INTRODUZIONE
(Miniati M.)
Le cronache dei nostri giorni sono allarmanti. Si parla di conflitti, di delinquenza minorile, di maltrattamenti a donne e bambini, di stupri, di omicidi brutali e raccapriccianti, e termini quali violenza, aggressività, crudeltà, sono diventati, nel gergo comune, sinonimi.
Ognuno di noi sa intuitivamente che cosa si intenda per comportamento aggressivo; tuttavia i tentativi di definirlo e di darne una spiegazione sono stati molteplici e controversi, dal momento che il concetto stesso di aggressività varia a seconda che questa venga considerata ora un "istinto", ora una "modalità comportamentale" ora una "emozione" reattiva ad un evento stressante e/o frustrante.
Considerato che il comportamento violento può avere cause, manifestazioni e conseguenze molto varie, non ci sorprende che l'"aggressività" sia stata oggetto di studio nei più svariati campi della ricerca: biologico, psichiatrico, forense, sociale, etico, con attributi e caratteristiche peculiari per ognuno dei vari approcci.
Hinde (1974) definisce l'aggressività come la tendenza, presente sia nell'uomo sia nell'animale, a manifestare un comportamento finalizzato a combattere qualsiasi fenomeno minacci l'integrità dell'organismo e/o tesa a provocare un danno agli altri.
Nell'accezione più vasta tuttavia, il termine "aggressivo" serve per descrivere il comportamento con il quale gli individui perseguono attivamente i loro interessi gli uni contro gli altri nella società (politici, sportivi, ma anche gruppi sociali, Stati, ecc.); altri termini, quali "violenza" o "crudeltà", pur indicando anch'essi comportamenti finalizzati a causare danno, sono inequivocabilmente permeati di un significato ostile. Ad esempio in campo criminologico la "violenza" (il crimine violento) è definito da parametri politici e/o e giuridici più che da considerazioni scientifiche (Gottfredson e Hirschi, 1990).
D'altra parte la pulsione aggressiva è considerata, nell'accezione etologica, un elemento primario per garantire la sopravvivenza dell'individuo e della specie e parliamo di aggressività anche quando intendiamo caratterizzare l'impeto e la spinta volitiva o la competizione presenti in un'attività produttiva, un'impresa scientifica, sportiva o artistica che comporti una sfida a se stessi o ad altri. Espressioni come: "Si è comportato aggressivamente", " Ha un tono di voce aggressivo", "Devi essere aggressivo per vincere", "I problemi devono essere aggrediti", ci fanno capire come il termine di aggressività presenti varie sfumature di significati e comprenda un'ampia gamma di comportamenti umani.
L'aggressività quindi non ha un significato intrinseco di "patologico"; diventa tale quando il soggetto non riesce più a controllarla, modularla, adeguarla alle situazioni, a "sublimarla" in attività creative; mentre assume aspetti di stereotipia o impulsività, irrazionalità, ed è agita in azioni potenzialmente criminali e spesso afinalistiche.
L'etimologia del termine (dal latino "ad"=verso, contro, allo scopo di... e "gradior"= vado, procedo, avanzo) indica ancor di più la complessità di significati che la parola "aggressività" può assumere.
Alcuni Autori parlano di aggressività Spontanea ed aggressività Indotta (correlata a stimoli esterni) o ancora di aggressività Ostile e Strumentale a seconda del fine perseguito, laddove l'aggressività di tipo Strumentale è rivolta ad ottenere un vantaggio aggiuntivo rispetto al solo provocare danno (es. per rubare). E' lecito quindi affermare che una singola definizione non può essere esauriente.
L'uomo può essere "aggressivo" sul piano comportamentale, senza necessariamente passare all'atto, ma anche solo insultando, o "sbattendo la porta", o facendo "scherzi" o "battute pesanti"; l'aggressività può essere inespressa, inibita, "trattenuta", ed è in questi casi ritenuta da studiosi come Weisman, Alexander, Dollard, causa o fattore aggravante di molte malattie fisiche (ulcera, asma, colite, ipertensione).
Il problema riguarda quindi da una parte l'intenzionalità con la quale viene messo in atto il comportamento aggressivo e dall'altra la direzionalità del medesimo ed è in base a quest'ultimo aspetto che riconosciamo una aggressività agita verso gli altri o "eterodiretta" ed una "autodiretta" che comprende le automutilazioni, i tentativi di suicidio fino al suicidio.
Dal capitolo I "La direzione della aggressività
Aggressività auto ed eterodiretta
M. Miniati
L'aggressività non è da considerarsi sempre espressione di un fenomeno patologico; ha, ad esempio, un significato adattivo quando la persona riesce ad esercitare un controllo efficace sulle proprie tendenze aggressive, diventa invece patologica quando si manifesta in maniera afinalistica, irrazionale, esplosiva, violenta e può essere causa di danno per gli altri oltre che per il soggetto stesso. Quando assume queste caratteristiche, l'aggressività rappresenta una modalità di rapporto con il mondo che si traduce in una limitazione, in una interferenza disadattiva nella vita sociale, lavorativa, ed affettiva, che spesso determina l'isolamento ed il fallimento dell'esistenza dell'uomo.
Generalmente quando parliamo di aggressività ci viene in mente quella rivolta verso gli altri, uomini, animali e/o verso oggetti; in questo caso parliamo di "aggressività eterodiretta"; in realtà esiste un modo di esprimere l'aggressività facendo di se stessi il bersaglio, l'oggetto da aggredire, è il caso della "aggressività autodiretta" che si attua con condotte quali le automutilazioni, i tentativi di suicidio fino al suicidio.
Non sempre tuttavia la separazione tra aggressività auto ed eterodiretta è così netta ed evidente; spesso coesistono nello stesso soggetto valenze auto ed eteroaggressive e sentimenti di ostilità e di rancore vengono rivolti verso se stessi; in particolare vediamo come soggetti depressi mettano in atto omicidi-suicidi (vedi capitoli successivi), oppure soggetti ossessivo-compulsivi compiano gesti di autolesionismo per evitare di far del male ad altri (figli, o persone care) rivolgendo su se stessi quell'aggressività che avrebbero rivolto verso gli altri. Anche le condotte aggressive ed antisociali, così frequenti nei soggetti dediti all'assunzione di droghe, possono spiegarsi nell'ottica di questa coesistenza dove la condotta tossicomanica ha per molti studiosi il significato di un microsuicidio, di un suicidio cronico e strisciante; nella dinamica delle pulsioni del tossicodipendente d'altra parte è riconoscibile la dominanza di un istinto di morte, anche se la morte non viene così chiaramente annunciata dal comportamento del soggetto; allo stesso modo le condotte di chi assume sproporzionatamente bevande alcooliche vengono considerate una forma di suicidio non dissimile dalla precedente.
La stretta relazione tra aggressività eterodiretta e condotte autolesive è stato evidenziato già nel secolo scorso con gli studi di Lombroso (1884), Morselli (1879, 1885) ed agli inizi del secolo da quelli psicodinamici di S. Freud (1915). L'interesse per questa relazione è continuato nel tempo con metodologie di studio eterogenee e diversificate; più recentemente numerosi ricercatori hanno ipotizzato l'esistenza di un fattore comune tra le condotte autoaggressive e quelle eteroaggressive rappresentato dalla riduzione del controllo degli impulsi e della aggressività, ipotesi questa per altro sostenuta non solo dagli psicoanalisti e psicologi ma anche dagli Autori di studi di tipo neurobiologico (Van Praag, 1991), clinico (Pilowsky e Spence, 1975; Tardiff e Coll., 1980; Farberow, 1989) e di tipo psicometrico (Plutchik e Coll., 1989,1990) ed è stata, per altro, valorizzata la possibilità che alcuni tipi di aggressività abbiano un valore predittivo maggiore di altri (Yesavage, 1983a,1983b).
In campo biologico, ad una maggiore vulnerabilità per i comportamenti sia auto che etroaggressivi, viene attualmente associata, sulla base di risultati di numerosi studi, la alterazione di alcuni sistemi neurotramettitoriali (riduzione della attività serotoninergica e l'aumento della attività di altri sistemi neurotrasmettitoriali). A questo proposito tra gli studi di tipo biologico citiamo quelli ormai classici di Asberg e collaboratori (1976) i quali hanno trovato bassi livelli di 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) nel liquido cerebrospinale di numerosi pazienti depressi e livelli ancor più bassi nei soggetti con tentativo di suicidio, in particolare in quelli dove il gesto era stato messo in atto con modalità violente (impiccagione, armi da fuoco) rispetto ai suicidi da overdose da farmaci (Traskman, 1981). La serotonina d'altra parte sembra avere un ruolo estremamente importante anche nei comportamenti omicidi: nei soggetti violenti impulsivi, che non avevano premeditato il crimine, i livelli del neurotrasmettitore erano più bassi (Linnoilla e Coll., 1983).
Se tuttavia a livello biologico i risultati hanno bisogno di sempre più numerose conferme, le osservazioni cliniche hanno ripetutamente confermato nelle anamnesi dei pazienti con condotte suicidarie la presenza di storie di sentimenti e comportamenti aggressivi e violenti (Jamison, 1987) (TAB. 1).
In campo psicometrico parallelamente a questi studi e considerazioni si è sviluppata l'elaborazione e l'applicazione di questionari e scale per la valutazione e standardizzazione dei comportamenti auto ed eteroaggressivi nel tentativo di quantificare alcuni parametri e quindi ottenere informazioni utili per la predizione e la prevenzione di queste condotte (vedi capitoli seguenti).
I fattori che possono condizionare quindi la comparsa di condotte auto ed etero aggressive possono essere così schematizzati:
a) fattori predisponenti, quali la vulnerabilità genetica, anomalie neurofisiologiche, disturbi dello sviluppo del sistema nervoso, abuso o abbandono nella prima infanzia, clima culturale di estremo permissivismo;
b) fattori inibitori, quali la autoidentificazione in norme sociali, culturali ed etiche, l'intelligenza del soggetto e la sua capacità di pensiero astratto, il livello educativo, la paura della punizione, la fede religiosa professata;
c) fattori di rischio quali la patologia psichiatrica, l'intossicazione da sostanze e da alcool, i disturbi di personalità, la presenza nella anamnesi di precedenti atti autolesivi o di violenza. Sono poi da prendere in considerazione alcune caratteristiche demografiche quali la povertà, l'instabilità occupazionale e l'assenza di rapporti familiari, di amicizie e di figure di riferimento.
Alla luce delle attuali conoscenze, tuttavia, i fattori clinici e psicosociali di rischio individuati sono a bassa specificità; un settore di particolare interesse è costituito dalla ricerca sui markers biologici (binding piastrinico, studi liquorali, studi neuroendocrini) (Asberg e Coll., 1976; Traskman e Coll., 1981; Conti e Marazziti, 1992; Conti e Coll., 1993; Volavka ,1995).
TAB. I Storia di violenza e/o impulsivita' in soggetti con condotte
autolesive.
- Temperamento cattivo o violento
- Frequenti violenze fisiche o risse
- Abusi su moglie, figli, animali
- Frequenti provocazioni e violenze con altri
- Irritabilità frequente e marcata o "a miccia corta"
- Sentimenti di costrizione e di energia contenuta
- Frequente sensazione di voler battere un pugno contro il muro e/o
scagliarsi violentemente contro qualcosa
- Frequenti scenate con insulti
- Storia di relazioni burrascose
- Comportamenti sessuali violenti
- Comportamenti impulsivi come scagliare oggetti, tentativi di
saltare fuori dalla macchina in movimento, "svignarsela dai
ristoranti" ed impetuosità.
- Impulsività manifestata con comportamenti sociopatici (ad es.
conflitti con l'autorità)
da Jamison, 1987
Dal capitolo II "Le basi biologiche del comportamento aggressivo"
A. Bani
Il contributo della ricerca biologica allo studio del comportamento aggressivo eterodiretto è essenziale per cercare di capirne i vari aspetti e significati.
Per affrontare il problema possiamo iniziare da alcune osservazioni riguardo all'aggressività nel mondo animale: abbiamo già accennato come per gli etologi questa rappresenti una modalità comportamentale necessaria non solo per la sopravvivenza del singolo e della specie, ma anche per l'evolversi di entrambi. Moyer (1968, 1976) ad esempio ha descritto alcuni tipi di aggressività: predatoria, competitiva, difensiva, territoriale; queste diverse finalizzazioni del comportamento aggressivo, tuttavia, non sono presenti in tutti gli animali nella stessa misura, ma differiscono anche tra individui della stessa specie, talvolta in base all'età ed al sesso. Mentre negli animali il comportamento aggressivo assume le caratteristiche di una "preprogrammazione genetica" con schemi di condotta stereotipati e ripetitivi, nell'uomo questo "determinismo biologico", si compenetra necessariamente con i valori morali e sociali che la vita in comune esige; natura e cultura si fondono nell' essere umano e la capacità di riflettere, a differenza degli animali, gli consente di modulare gli istinti.
Nel bambino l'aggressività è indispensabile per distaccarsi dalla difesa delle figure genitoriali e per iniziare ad affrontare il mondo; il bambino che tocca gli oggetti, li apre, li rompe, mostra un'aggressività che, lungi dall'esser patologica, esprime il bisogno e la necessità di conoscere ciò che lo circonda. Nella prima infanzia l'aggressività si sviluppa in modo molto graduale ed appare collegata a caratteri quali il sesso ed il temperamento (Buss e Plomin, 1975); il bambino progressivamente impara che può essere aggressivo in vario modo e che non tutte le manifestazioni aggressive sono permesse; in seguito, nell'adolescenza, l'aggressività si carica di molteplici significati, adattivi e non, che si completeranno nell'età adulta. I comportamenti aggressivi potranno infine canalizzarsi su argomenti, aspetti, interessi della vita quotidiana che vanno da un piano di realtà ad un piano simbolico: ci riferiamo al valore dello sport, della competizione nei vari campi (nel mondo economico, del lavoro, etc.).
a) La ricerca genetica
Gli studi che tendono a provare l'ereditarietà delle condotte aggressive nell'uomo sono tuttora frammentari ed i risultati limitati e non univoci, tuttavia la ricerca su gemelli, su adottati e su alcune sindromi psichiatriche nelle quali il comportamento aggressivo è molto frequente, tende ad evidenziare una vulnerabilità genetica (Elliott, 1990). Da tempo è stato visto come in alcuni casi le alterazioni dei cromosomi sessuali siano in stretta relazione ai comportamenti aggressivi in soggetti con il genotipo XYY a 47 cromosomi; questi vengono descritti come violenti, impulsivi e tendenti ad azioni criminose; Hook (1973), tuttavia, è dell'opinione a questo proposito che l'aspetto più importante non sia l'aumento della aggressività quanto un aumento della impulsività.
Condotte aggressive aspecifiche e più rare sono state descritte anche nella Sindrome di Klinefelter, che colpisce i soggetti di sesso maschile, con cariotipo XXY, caratterizzata peraltro da atrofia testicolare e da alcuni tratti femminilizzanti (ginecomastia). Il comportamento aggressivo può essere legato al notevole ritardo mentale (Vedi Cap. V) che questi soggetti presentano fino dalla nascita ed alla presenza di vulnerabilità emotiva, iperattività, irritabilità, scoppi di rabbia e bassa soglia di frustrazione. L'aggressività di questi bambini è caratterizzata da una aggressione indiscriminata contro tutto e/o tutti quelli che tendono ad avvicinarsi ed entrare in contatto con loro; comportamento questo che può protrarsi nell'età adolescenziale. D'altra parte il ritardo mentale viene rilevato nell'80% dei maschi con anomalie del cromosoma X, mentre solo un terzo delle femmine colpite da questa alterazione cromosomica presenterebbe un ritardo mentale.
I fattori genetici sembrano particolarmente importanti nel Disturbo del deficit dell'attenzione (danno minimo cerebrale); la sintomatologia è caratterizzata da iperattività, impulsività, associate ad un comportamento aggressivo (Elliot, 1982). I fattori genetici sembrano importanti anche in alcune sindromi psichiatriche dove condotte violente ed asociali sono l'aspetto prevalente, come nel Discontrollo episodico degli Impulsi e nel Disturbo di Personalità Antisociale (Elliot,1990). In questo ultimo caso tuttavia i risultati non sono univoci e numerosi ricercatori a proposito della Personalità Antisociale evidenziano una interazione tra fattori biologici ed ambientali (Schulsinger e Coll., 1977; Reid, 1978).
b) Le strutture anatomiche
Il notevole progresso nella conoscenza neuroanatomica alla base del comportamento aggressivo ha risentito degli studi di fisiologia sperimentale sugli animali (Moruzzi, 1975) e dei risultati delle osservazioni dirette ed indirette scaturite dalla lesione chirurgica, o dalla stimolazione elettrica di alcune aree cerebrali di pazienti con gravi patologie resistenti a qualsiasi altro tipo di intervento. I sistemi neuronali implicati sono molteplici e situati principalmente nel sistema limbico e nel tronco dell'encefalo; particolare rilevanza assumono i sistemi localizzati nella corteccia orbito-frontale, nell'area settale adiacente alla regione mediale dei lobi frontali, nell'ippocampo, nell'amigdala, nel nucleo caudato, nel talamo, nei nuclei ventromediali e posteriori dell'ipotalamo, nel tegmento mesencefalico, nel ponte, nei nuclei del fastigio e nel lobo anteriore del cervelletto; queste strutture sono tra loro connesse e risentono della azione modulatrici della neocorteccia prefrontale (Fuster, 1980; Volavka V.,1995) (TAB. II).
E' stato ad esempio visto come la stimolazione della corteccia del cervelletto, comporti una inibizione tonica sull'amigdala e sull'ippocampo attraverso i nuclei del fastigio (Maiti e Coll., 1978; Elliot, 1992) e come, a sua volta, l'Amigdala, riceva fibre afferenti dai sistemi esterocettivi corticali e talamici e dalle vie viscerali dei sistemi sottocorticali. Dalla Amigdala i neuroni proiettano sia all'ipotalamo laterale (sistema autonomo) sia ai centri coinvolti nel movimento (area tegmentale ventrale, caudato, putamen, substantia nigra) sia all'ipotalamo ventrale basale (via neuroumorale) (Swanson,1983). Studi su animali, ed in particolare sulle scimmie, hanno evidenziato come l'amigdalectomia riduca la risposta a stimoli minacciosi (Kapp e Coll., 1992) e d'altra parte numerose prove cliniche hanno confermato l'importanza dell'Amigdala come centro interessato nella mediazione dell'ansia e della paura, sentimenti che sono alla base dei comportamenti di attacco e fuga sia negli animali che dei comportamenti aggressivi dell'uomo; l'amigdalectomia bilaterale ad esempio ha ottenuto nell'85% dei casi trattati in uno studio la drastica riduzione di comportamenti violenti (Narabayashi e Coll., 1963) ed è stata proposta per il trattamento di gravi disturbi ossessivo compulsivi e della epilessia (Le Bean, 1952). In altri casi la presenza di lesioni dei nuclei amigdaloidei era associata a comportamenti violenti (Tonkonogy,1991). Come tuttavia precisa Benedetti (1969): "il fatto che l'amigdala, le fibre amigdalo-ipotalamiche e la regione laterale ipotalamica mostrano tutte, se pure in grado diverso, una importanza cruciale nei riguardi di questo comportamento (aggressivo) ci mostra come esso sia legato alla integrità di un circuito più che di un vero e proprio centro nel senso classico della parola. Esiste in complesso una regione che inizia nel telencefalo, continua nel sistema limbico attraversa tutto l'ipotalamo e finisce nel mesencefalo, dalla cui eccitazione risulta un comportamento aggressivo e di lotta...".
L'ipotalamo è connesso direttamente e/o indirettamente alle manifestazioni fisico-vegetative delle emozioni ed è quindi capace di modulare gli stati fisiologici associati alla paura, rabbia, fame, sete, sesso, piacere; le alterazioni comportamentali associate con la funzione ipotalamica sono connesse con le espressioni di rabbia ed aggressività e paura in risposta alle situazioni di stress, di pericolo, o di difesa.
Heath (1970), a sua volta, è riuscito a controllare comportamenti aggressivi di soggetti affetti da schizofrenia, mediante la stimolazione del lobo anteriore del cervelletto; d'altra parte lesioni nella stria terminalis hanno inibito comportamenti abnormi di rabbia (Burzaco, 1973).
Altre indicazioni sono state fornite da numerose osservazioni in pazienti con lesioni cerebrali localizzate, e/o in soggetti affetti da epilessia, encefalite, traumi cranici, tumori cerebrali (Volavka J.,1995).
TAB. II Strutture del sistema limbico
Giro Nuclei Via
Giro sottocalloso Amigdala Fornice
Giro Cingolato N. del setto Tratto Mammillo
Talamico
Giro Paraippocampale N. ipotalamico Tratto Mammillo
Tegmentale
Formazione ippocampale N. Epitalamico Stria Terminale
Giro Dentato N. Talamico Stria medullare
Anteriore
Indusium griseum Corpi Mammillari Cingolo
Subiculum Habenula Commissura
anteriore
Area entorinale N. del rafe Fascio mediale
diencefalo
Corteccia prepiriforme Area Ventrale Strie longitudinali
Tegmentale mediali e laterali
Tubercolo olfattorio N. tegmentale Fascicolo
dorsale longitudinale
dorsale
N. Centrale
superiore
Modificato da: Trimble M.R., 1981
Gli ormoni sessuali
Gli ormoni più frequentemente studiati come modulatori dei comportamenti aggressivi nell'uomo sono quelli sessuali e steroidei in genere;
il rapporto tra ormoni ed aggressività tuttavia è complesso e non completamente chiarito e continua a tutt'oggi ad essere argomento di dibattiti scientifici (Wilson e Herrnstein, 1985). La ricerca neuroendocrinologica ha enfatizzato il ruolo del testosterone e degli androgeni, per spiegare la maggiore aggressività nell'uomo, mentre l'estradiolo con attività inibitoria era considerato alla base della maggiore "mitezza" del sesso femminile; d'altra parte i dati in questa direzione sembrano prevalere.
Pur riconoscendo la "debolezza" del metodo nel mutuare i risultati ottenuti sul comportamento aggressivo negli animali con l'iniezione di testosterone per trasferirli all'uomo, dobbiamo tuttavia constatare come anche nella specie umana la somministrazione di testosterone comporti un aumento di aggressività in entrambi i sessi e come la castrazione nel sesso maschile sia seguita da una riduzione della spinta aggressiva; è stato inoltre visto che nelle donne "violente" spesso il tasso ematico di testosterone è in media più elevato che nelle donne "non violente" (Ehlers e Coll., 1979). Numerosi atti violenti sono stati descritti nelle donne durante la settimana premestruale quando sono più bassi i livelli di progesterone e di estrogeni (Dalton, 1964; Valzelli, 1981). Attualmente viene riconosciuto il Disturbo Disforico Premestruale (APA, 1994) nel quale si evidenziano una marcata labilità affettiva con sentimenti di rabbia ed ostilità, oltre alla sintomatologia neurovegetativa associata.
Recenti studi su diverse specie animali, tuttavia, hanno dimostrato come questa relazione non sia cosi lineare ed automatica; gli ormoni sessuali possono avere, cioè, effetti diversi sia su membri di sesso opposto sia su membri dello stesso sesso ma appartenti a specie differenti; questi effetti cambierebbero inoltre, in rapporto a periodi della vita e risentirebbero dell'interazione con altri ormoni quali adrenalina e noradrenalina; il problema rimane pertanto controverso (Money e Coll., 1972; Van de Poll e Coll., 1981).
Dobbiamo evidenziare come l'abuso di steroidi anabolizzanti, che avviene talvolta nel mondo dello sport, sia implicato nel manifestarsi di condotte aggressive (vedi Appendice).
I Neurotrasmettitori
I neurotrasmettitori sono sostanze chimiche che permettono il passaggio dell'informazione da neurone a neurone attraverso la fessura sinaptica, e costituiscono la base della funzionalità cerebrale strettamente collegata ai molteplici fenomeni biochimici, psicopatologici e comportamentali dell'individuo; il loro ruolo nei comportamenti aggressivi umani è oggetto di studio da diversi anni.
Studi sugli animali hanno evidenziato come l'aggressività venga favorita da neurotrasmettitori quali la acetilcolina, la dopamina e la noradrenalina mentre una azione inibente viene svolta dalla serotonina e dal GABA (Elliot, 1990); tra questi tuttavia un ruolo particolare spetta alla noradrenalina (che svolge un'azione favorente i comportamenti aggressivi) ed alla serotonina (azione inibente) (Brown e Coll., 1979). Un riscontro di queste osservazioni nasce a livello clinico quando constatiamo, ad esempio, l'azione antiaggressiva di composti quali i sali di litio che sembra essere determinata dalla attività antinoradrenergica dei sali stessi e dall'altra all'azione bloccante il reuptake della serotonina. I continui progressi in campo biochimico e neurofisiologico consentiti da sempre più perfezionate tecniche radioimmunologiche ed immunoistochimiche hanno inoltre valorizzato il ruolo dei neuropeptidi (colecistochinina, CCK ) e degli oppioidi.
Acetilcolina: il sistema colinergico è ubiquitario nel SNC e di conseguenza questo neurotrasmettitore influenza numerose risposte fisiologiche e comportamentali. A proposito del ruolo di questo sistema nelle varie condotte aggressive conosciamo tuttavia relativamente poco; gli effetti comportamentali dell'acetilcolina (Ach), pur avendo attività eccitatoria sui sistemi neuronali, sono improntati ad una aumento della inibizione motoria; inoltre alcuni composti ad azione anticolinergica sembrano avere un effetto antiaggressivo, pur mancando dati certi sul loro meccanismo d'azione.
GABA: nei mammiferi il GABA è presente in notevoli quantità nel SNC mentre è scarsamente rappresentato nel Sistema Nervoso Periferico; le attuali conoscenze evidenziano tuttavia un sistema complesso costituito da numerosi sottotipi di recettori per il GABA con diversi significati fisiologici e biochimici; l'impiego delle bendoziazepine nel ridurre i comportamenti aggressivi dei pazienti ha una notevole efficacia, si è quindi ipotizzato che una stimolazione degli effetti gaba-ergici possa influire, riducendola, sull'aggressività (Brown e Coll., 1991; Lion, 1979).
Dopamina: numerosi studi sono stati fatti sui sottotipi dei recettori D2; in studi sperimentali su animali è stato visto come agonisti dopaminergici centrali aumentavano l'aggressività e come la somministrazione intraventricolare di dopamina, modificando la percezione del dolore aumentava il comportamento aggressivo (Senault, 1970; Geyger e Coll., 1974).
Nell'uomo i farmaci antipsicotici e dopamino-antagonisti sono stati da tempo impiegati nel controllo della aggressività e con buoni risultati; fra questi citiamo le fenotiazine (Casey e Coll., 1960), i butirrofenoni (Feldman e Coll., 1969) e la pimozide (Bobon e Coll., 1970) (Vedi Cap. IX).
Noradrenalina: Il blocco beta adrenergico con farmaci quali il propranololo (Yudofsky e Coll., 1981) attenuano l'aggressività in bambini con menomazioni fisiche ma anche in adulti con accessi di rabbia come negli schizofrenici (Sandler e Coll., 1978)
Serotonina (5-HT): i recenti progressi in campo della ricerca sia su modelli animali che su osservazioni cliniche sull'uomo, hanno contribuito, oltre a portare nuovi dati alla implicazione del sistema serotoninergico nelle condotte aggressive, a valorizzare studi effettuati nei primi anni sessanta. Yen e collaboratori, ad esempio, già nel 1962 avevano dimostrato come la 5-HT provochi nel topo una riduzione della aggressività e sempre in studi su animali si è visto come il quadro iposerotoninergico sia caratterizzato da ipereccitabilità ed estrema irritabilità dell'animale (Valzelli, 1981). Nell'uomo il sistema serotononergico è coinvolto sia nelle condotte eteroaggressive che in quelle autoaggressive; allo stato attuale delle conoscenze l'ipotesi maggiormente condivisa è la presenza di una ipofunzionalità serotoninergica alla base delle alterazioni non solo del tono dell'umore, ma anche di alterazioni del controllo degli impulsi e della aggressività sia in direzione autolesiva che eterolesiva (Banki e Coll., 1991; Nardini e Coll., 1992).
A. Bani
Modelli interpretativi del comportamento aggressivo
La Teoria Evoluzionistica
E' soprattutto con gli studi di C. Darwin (1809-1882) che il pensiero evoluzionistico ha cercato di dare una spiegazione ai comportamenti aggressivi presenti nelle varie specie animali; con questo scienziato infatti, il trasformismo biologico presente in altri studiosi dell'epoca, assume i caratteri di una teoria sistematica scientifica, solo parzialmente presente in Lamarck, in Lyell ed in altri studiosi contemporanei. Il più importante contributo scientifico del grande biologo è considerato: "L'Origine della Specie" (1859) che ha influenzato i successivi studiosi; a questa opera basilare ne sono seguite altre come: "L'origine dell'uomo " (1871) e "L'espressione delle emozioni nell'uomo e negli animali" (1872).
Alla base della teoria evoluzionistica di Darwin sono presenti due concetti essenziali: il primo che riconosce l'importanza di piccole, continue e vantaggiose variazioni organiche che si verificano negli esseri viventi sotto l'influenza dell'ambiente ed il secondo che vede nella lotta per la sopravvivenza la tendenza di ogni specie a moltiplicarsi. Più specificatamente, a proposito delle manifestazioni di aggressività nell'uomo, possiamo schematizzare il pensiero di Darwin in alcuni assunti fondamentali: a) il genere umano possiede istinti brutali ed egoistici necessari alla propria sopravvivenza; b) il "gruppo sociale" nasce con lo scopo di protezione sia dei singoli che, successivamente, dei gruppi; c) la selezione naturale inizia più tardi nel favorire i sentimenti altruistici che rendono gli uomini adatti a costruire la società. Per Darwin l'egoismo umano è l'eredità di impulsi animaleschi "anacronistici" che sono in conflitto con la vita sociale contemporanea.
Teorie Psicoanalitiche
Grande importanza, nelle teorie psicoanalitiche, viene data al ruolo della aggressività nel normale sviluppo psichico dell'individuo oltre che in determinati "stati psicopatologici". La problematica di fondo tuttavia rimane quella di stabilire se l'aggressività sia un istinto necessario ed immodificabile al centro delle esperienze emotive o, contrariamente, una reazione con eterogenei significati, ora adattivi ora difensivi, ma senza un vero e proprio significato "dinamico". A questo riguardo la metodologia di studio psicoanalitica ha valorizzato in modo particolare il rapporto tra aggressività ed istinto di morte, pur con aspetti e posizioni diversificate tra i vari studiosi. La nozione di pulsione aggressiva viene descritta per la prima volta in psicoanalisi da A. Adler (1908) che parla espressamente di pulsione primaria ed innata; questa costituisce il punto di partenza della teoria per la quale il comportamento di un uomo scaturisce dalla "protesta" aggressiva nei confronti dei sentimenti di inferiorità; solo più tardi S. Freud (1856-1939) parlerà di istinto aggressivo e di istinto di morte. La concezione di questo studioso sulla "mente umana" è complessa soprattutto per la continua evoluzione delle idee sulle questioni più importanti; la mente umana viene vista come una stratificazione di livelli strutturali e funzionali: energie primitive del passato riaffiorano nella mente e generano desideri e bisogni; sarà il conflitto tra queste due "realtà" a generare scompensi psicopatologici alla base delle "nevrosi". Nella trattazione di questi argomenti l'Autore non ignora gli studi di Darwin e spesso l'influenza di quest'ultimo è evidente nella costruzione teorica dello psicoanalista: il fenomeno della aggressività viene spiegato in un primo tempo derivandolo dal conflitto tra le pulsioni sessuali o libidiche e le pulsioni dell'Io; le prime deputate alla soddisfazione dei desideri, le seconde alla autoaffermazione dell'individuo. Successivamente Freud ha rivisto le proprie teorie e da una concezione dualistica della libido si passa ad una libido unica narcisistica descritta nel 1914 in: "Introduzione al narcisismo"; in seguito, attraverso varie fasi di revisione delle proprie teorie, l'Autore concepisce un istinto di morte che si contrappone alla pulsione di vita ed in "Al di là del principio del piacere" (1920), Freud inizia a teorizzare una pulsione "elementare" anteriore allo stesso principio del piacere; nel 1923 con "l'Io e l'Es" l'aggressività viene più precisamente ricondotta alla "pulsione di morte" e non più alle conflittualità tra eterogenee istanze psichiche.
Il concetto di "pulsione di morte", tuttavia, possiamo già trovarlo nel pensiero di illustri personaggi della cultura romantica come ad esempio in Von Schubert (1820) il quale aveva descritto il "desiderio di amore" come strettamente collegato con quello "di morte" ed in Metchnikoff (1905) che aveva parlato del "desiderio di morire" come un sentimento naturale.
Altri psicoanalisti hanno affrontato questo aspetto della vita umana tra i quali P. Federn (1932) e M. Klein (1938). Per quest'ultima studiosa l'aggressività è componente precoce della relazione che il bambino ha con il seno materno anche se questa si esprime con l'atto di succhiare e non di mordere; intorno ai 2-4 anni (stadio sadico - anale) le reazioni di ostilità sarebbero più evidenti coinvolgendo l'attività del controllo degli escrementi; l'IO infantile quindi sarebbe sottoposto al conflitto tra "istinto di vita" ed "istinto di morte" e, dopo un processo di scissione, viene proiettata all'esterno la parte di sè cattiva (posizione schizo-paranoide); la componente dell'istinto di morte che non viene proiettata si converte quindi in aggressività contro i persecutori "esterni"; il timore che questa aggressività possa distruggere l'oggetto buono determina l'origine della posizione depressiva del soggetto.
Tra gli studiosi di questa formazione, non mancano, tuttavia, posizioni critiche nei confronti dell'istinto di morte: R. Fletcher (1957), ad esempio, nega l'esistenza di un istinto di morte, considerato non verificabile dalle sperimentazioni, R. Waelder (1960) pur accettando il concetto di "pulsione aggressiva" non accetta quella di "morte" e O. Fenichel è dell'opinione che l'aggressività non rappresenti un istinto originario.
Secondo H. Hartmann (1939) l'aggressività va intesa come una pulsione endogena e spontanea ma separata dall'istinto di morte.
Critica nei confronti delle teorie freudiane è anche la posizione di E. Fromm (1900-1980), il quale sembra non accettare la posizione estremamente "statica e semplicistica" di una contrapposizione tra individuo con i propri desideri e bisogni e la società con le esigenze di repressione e sublimazione; l'Autore ha dedicato molte opere al tema della aggressività ed in "Anatomia della distruttività umana" (1973) fa una netta distinzione tra "pulsioni organiche-biologiche" comuni all'uomo ed agli animali e "pulsioni del carattere" di natura culturale proprie dell'uomo; da questa deriva una differenziazione tra aggressività positiva ed aggressività negativa, quest'ultima non avrebbe scopo adattativo ma sarebbe espressione di crudeltà fine a se stessa. Pur accettando l'idea di Lorenz, per il quale l'istinto guida sia nell'uomo che nell'animale è l'aggressione, distingue un'aggressione "benigna" ed una "maligna" dove la prima è un adattamento alle necessità biologiche e quindi al servizio della vita, mentre la seconda non serve all'adattamento, non è prodotto della evoluzione biologica ed è esclusiva dell'uomo.
Il modello etologico
Nell'animale l'aggressione è presente specialmente nel combattimento per il cibo, per la messa in fuga dell'avversario, e per la competizione sessuale; mentre sembra priva del carattere di "ostilità" presente nell'uomo: l'animale carnivoro si nutre della carne di altri animali, dopo averli uccisi, così come un erbivoro si nutre di erba. Sembrano esistere tuttavia anche nell'animale dei comportamenti aggressivi che non hanno il significato di un combattimento con la ricerca dell'esito mortale: ad esempio alcune specie mettono in atto comportamenti intimidatori con significato aggressivo (il toro che gratta il terreno prima di attaccare).
Nell'animale le funzioni riproduttrici sono riservate al più forte per la continuazione della specie e la difesa del territorio ha il significato di evitare un affollamento con la possibile conseguente mancanza di cibo. Il modello etologico riconosce come opera essenziale quella di K. Lorenz (1903-1989), uno dei fondatori dell'etologia e premio Nobel nel 1973. L'Autore, studiando le abitudini comportamentali degli animali ha nel tempo elaborato una teoria (per alcuni studiosi "ambiziosa") estesa al genere umano. Lorenz, distingueva componenti innate e componenti apprese; come la selezione naturale aveva determinato caratteristiche fisiche per la sopravvivenza così pure si erano strutturate caratteristiche psicologico - comportamentali. Come Freud anche Lorenz per spiegare l'aggressività recupera il concetto di istinto ma mentre in Freud l'aggressività è il conflitto tra pulsione di vita e pulsione di morte, in Lorenz l'aggressività è considerata "istinto primario" che negli animali ha solo il valore di sopravvivenza. L'analisi di Lorenz rimandava alla idea romantica di Rousseau della "bestia" dentro di noi e l'aggressività doveva trovare dei "buoni" canali per scaricarsi (Lorenz, 1976). L'approccio etologico alla aggressività tuttavia non si identifica solo con la visione di Lorenz, altri etologi come Tinberg (1953) e Van Lawich, ad esempio, valorizzano maggiormente l'ambiente; l'aggressività non è solo "endogena" ma anche reazione a stimoli ambientali.
Dobbiamo tuttavia nuovamente notare come il mutuare ipotesi, dati e modalità di osservazione del comportamento animale per riportarlo a quello umano sia un procedimento spesso rischioso e dove possono non essere adeguatamente valutati con il loro peso altri numerosi ed importanti aspetti quali i meccanismi biochimici, neurofisiologici e neuroanatomici alla base dei comportamenti tra specie diverse (Laborit H., 1970, 1973).
Il modello comportamentista
Nel modello comportamentista l'aggressività assume altre connotazioni; questa non è più considerata una caratteristica innata, bensì una reazione alla frustrazione e contemporaneamente la sua inibizione dipende dalla punizione attesa; il rapporto aggressività/frustrazione tuttavia, non sembra così rigidamente univoco; per Rosenzweig (1941) ad esempio l'aggressività non è altro che una delle possibili reazioni alla frustrazione, così come per Berkowitz (1962) e Buss (1961) che si ispirano alla scuola di Yale. In contrapposizione alla scuola di Yale, Bandura (1973) sostiene che l'aggressività è un comportamento appreso per imitazione di modelli sociali; l'Aggressività quindi non nasce necessariamente da una reazione alle frustrazioni, ma deve esserci un terreno favorente rappresentato dall'apprendimento sociale. Buss e Durkee (1957) nei loro studi evidenziano alcuni tipi di aggressività: a) diretta: consiste nel mettere in atto azioni volte a far del male senza un controllo sui propri impulsi; il soggetto ammette che con facilità perde la calma e che nel risolvere i problemi ricorre spesso alla forza fisica; b) indiretta: in questi casi l'individuo tende a denigrare e scarica l'aggressività con modalità indirette; c) irritabilità: caratterizzata da una frequente insoddisfazione ed intolleranza, anche se il soggetto ha la capacità di controllare i propri sentimenti ostili e violenti; d) negativismo: consiste nell'atteggiamento del soggetto a rifiutare o a fare il contrario di quello che gli si chiede; e) risentimento: il soggetto manifesta la propria convinzione di non essere trattato come gli altri, non merita quello che accade ed è presente una notevole quota di pessimismo; f) sospettosità: coincide con l'idea di essere imbrogliati, denigrati, detestati; il soggetto diffida sempre degli estranei perchè gli altri sono sempre pronti a deridere ed a provocare; g) verbale: si manifesta con un atteggiamento di continua disapprovazione, con l'impiego di cattive parole ed offese, il soggetto alza subito la voce e si lascia facilmente andare a minacce; h) colpa: caratterizza persone con elevato senso della morale; solitamente rigide non si permettono errori e si rattristano se non raggiungono un determinato scopo; la colpa può arrivare alla preoccupazione di non aver vissuto con rettitudine, fino al chiedersi se potrà essere ottenuto il perdono dagli altri.
Il modello sociologico
Quando studiamo l'influenza dei fattori socio-culturali sui comportamenti aggressivi, il campo di indagine si dilata fino ad assumere contorni sfumati, imprecisi dove spesso rischiamo di confondere opinioni personali con dati oggettivi e/o inconfutabili; d'altra parte le anomalie neurobiologiche non sono sufficienti a spiegare la "cultura della violenza" che esiste in certi strati sociali di molti paesi, nè dall'altra a spiegare come in piccole comunità religiose e/o laiche esista una insignificante frequenza di atti violenti.
La metodologia di studio si differenzia sostanzialmente da quella applicata sul singolo ed in questo campo si osservano ed enfatizzano le dinamiche relazionali tra individuo e gruppo, tra gruppo e gruppo. Il problema "essenziale" rimane tuttavia, quello affrontato dagli altri tipi di approccio, vale a dire "quanto di innato" e "quanto di reattivo e/o acquisito" possiamo riconoscere nel comportamento aggressivo dell'uomo. Se da una parte, ad esempio, le teorie psicodinamiche hanno privilegiato il primo aspetto, sociologi e filosofi hanno messo l'accento sulle componenti sociali quali fattori determinanti i comportamenti violenti. Nel modello sociologico si è propensi a spiegare l'aumento dei tassi di violenza con la crisi di valori "coesivi" quali quelli della famiglia, quelli etici e religiosi. La caduta di modelli esistenziali ai quali ispirarsi, il rapido cambiamento dei modi di pensare e di vivere comporta una precarietà anche dei parametri di misura e riferimento tanto che "quello che è valido oggi potrebbe non esserlo domani" e quindi non conviene riferirsi esclusivamente ad uno schema, sia questo buono o cattivo. I sempre più veloci mutamenti economici e politici incidono sul continuo divenire della struttura della società; la competitività e la ricchezza, assunte a valore positivo e di gratificazione esistenziale, la disponibilità di armi e droghe, completano il quadro come fattori di rischio per le numerose azioni violente e di sopraffazione.
D'altra parte non possono essere sottovalutate le condizioni di sopportazione del singolo che può trovarsi ad agire in situazioni estreme per difesa della propria dignità e sicurezza vitale.
In E. Durkheim (1858-1917) qualsiasi azione e comportamento dell'individuo sono determinati dalla società; lo studioso sostiene che "ogni società ha (...) ad ogni momento della sua storia una caratteristica attitudine al suicidio", e che "il tasso sociale dei suicidi si spiega solo sociologicamente. E' la costituzione della società a fissare ad ogni istante il contingente delle morti volontarie". Le opere di Durkheim nelle quali troviamo questa "estrema" posizione della sociologia possono essere considerate: "Le regole del metodo sociologico" (1895) ma soprattutto "Il suicidio", dove l'Autore sviluppa la propria idea sul determinismo della società anche riguardo ad un comportamento quale il suicidio che "sembrerebbe" il più "intimo e personale"; sia il suicidio altruistico, sia quello egoistico sia il suicidio anomico riconoscono quindi, per questo Autore, cause sociali.
In H. Marcuse (1898-1979) ritroviamo un tentativo di sintesi tra marxismo e freudismo. "Eros e Civiltà" è l'opera probabilmente più conosciuta; in questa ritroviamo la convinzione, mutuata da Freud, che la civiltà nasce solo in virtù della repressione degli istinti individuali, improntati alla ricerca del piacere. A differenza di Freud, tuttavia, Marcuse riteneva che non "la civilta'" in quanto tale è repressiva ma un tipo di civiltà, quella strutturata cioè con le leggi di classe; in una società capitalistica il principio di realtà coincide con il principio di prestazione dove la produttività rappresenta il vero valore e l'esigenza di un profitto determina alla fine alienazione; "...l'istinto di morte è distruttività non fine a se stessa, ma presente solo per liberare da una tensione. La discesa verso la morte è una fuga incoscia dal dolore e dal bisogno. E' espressione della lotta eterna contro la sofferenza e la repressione" (Eros e Civilta', 1977). E' facilmente intuibile quindi il significato ed il ruolo che viene dato al fenomeno della aggressività, ora spinta liberatrice del singolo ora forza rivoluzionaria di una società.
Miniati M.
Il fenomeno del suicidio data dagli albori della civiltà, e verosimilmente, l'atto in sé in quanto omicidio di se stessi, ancora privo di teorizzazioni giustificative, possiamo farlo risalire alla preistoria.
Nella Bibbia, nel Vecchio Testamento, il Re Saul, sconfitto, si suicida gettandosi sopra la propria spada, seguito nello stesso gesto dal proprio scudiero (Libro dei Re); ancora nella Bibbia troviamo Sansone che si uccide gridando: "Muoia Sansone con tutti i Filistei", mentre fa crollare il tempio; ed ancor più celebre è il suicidio di Giuda Iscariota, nel Nuovo Testamento, che, preso dal rimorso del tradimento, si impicca.
Nella Mitologia greca ritroviamo il suicidio di Eracle e sua moglie (ripreso da Sofocle nelle Trachinie), quello di Aiace durante la guerra di Troia, quello di Giocasta madre-moglie di Edipo (come narrato da Sofocle).
Nella Roma repubblicana ed imperiale si suicidano Petronio, Seneca, Cleopatra, Catone.
Anche del suicidio in quanto "omicidio rituale di se stessi", commesso con finalità espiatorie e/o propiziatorie, si trovano tracce sin dai tempi preistorici ed è verosimile che sia sorto con le prime manifestazioni animistiche o religiose. Espressione di un coinvolgimento individuale totale in credenze e superstizioni, può essere considerato un aspetto del più generale fenomeno del "sacrificio umano".
Tra gli antichi Giapponesi il karakiri (usanza peraltro tuttora sopravvivente), ovvero il suicidio mediante apertura del ventre, in determinate occasioni, come quando moriva il Mikado, aveva il carattere dell'autosacrificio.
Tra i Greci il sacrificio umano era molto diffuso e grandi onori erano rivolti a chi si sottoponeva al sacrificio; Pausania narra del suicidio del figlio di Eracle, Maccaria, il quale, per adempiere l'oracolo, secondo il quale non sarebbe stata possibile la vittoria in guerra se qualcuno dei discendenti di Eracle non fosse stato sacrificato, si tagliò la gola.
a) Tipologia del suicidio
Nelle statistiche di causa di morte in Europa il suicidio viene collocato tra il 5 ed il 10 posto ed ultimamente è stato riportato un aumento delle condotte suicidarie negli adolescenti, confermando la difficoltà di risolvere un problema così grave e, nello stesso tempo, così delicato (Rosenberg,1987).
E' controverso, per alcuni studiosi, se il suicidio costituisca sempre l'espressione di una patologia psichiatrica o se sia un gesto attuabile volontariamente ed appartenente "alle vicende della normalità" (Pavan e Coll.1995), così come è controverso se il fenomeno sia presente in tutte le società e culture; a quest'ultimo proposito, ad esempio, sembra che mentre l'Europa ed i Paesi Nordici, in particolare, detengono il primato del suicidio, questo sia sconosciuto in alcune civiltà, confermando così l'importanza delle influenze culturali nel determinismo di questo primato. Ci sono ad esempio culture che esaltano il Suicidio come un atto eroico (il S. dei Samurai, il S. "d'onore" o per "la causa"), mentre in altre società il Suicidio non rappresenta altro che un gesto insignificante che pone fine all'esistenza, spogliata di ogni significato.
Numerose sono le classificazioni delle Condotte Suicidarie, e tra le varie proposte una tra le più esaurienti ci sembra quella adottata da Stengel (1964) basata sull'esito dell'azione autolesiva che prevede il Suicidio a termine e Tentato Suicidio, successivamente modificata da Mann (1987) che individua due tipi di Tentato Suicidio: Parasuicidio e Suicidio Fallito.
Il Suicidio a termine è maggiormente rappresentato tra gli uomini e più frequentemente associato a disturbi mentali, mentre il Tentato Suicidio è più frequente nelle donne generalmente di età inferiore ai 35 aa. e più raramente è legato a disturbi psichiatrici. La distinzione tra Suicidio Fallito e Parasuicidio, operata da Mann, è motivata dalla constatazione che il suicidio fallito presenta spesso caratteristiche molto simili a quelle del Suicidio a termine. Un'altra distinzione è quella ormai classica di Durkheim che nella sua opera:"Il Suicidio" propone la suddivisione in Suicidio Egoistico, Altruistico ed Anomico, affermando che ciascun tipo è il prodotto di una condizione sociale particolare e specifica: il Suicidio Egoistico si ha quando l'individuo non è integrato in modo adeguato nella società ed è costretto a fare affidamento unicamente sulle risorse personali (ad es. lo sgretolamento della famiglia che favorisce le tendenze autolesive); il Suicidio Altruistico si verifica quando un individuo si identifica a tal punto con il gruppo a cui appartiene, che agisce totalmente per raggiungere gli scopi di quest'ultimo (proprio di certi gruppi religiosi o politici), il Suicidio Anomico avviene in seguito al brusco e radicale variare di tutti gli schemi di riferimento (crollo economico, morte di una persona molto significativa).
Tra gli studiosi del fenomeno suicidario ci sono quindi coloro che ricercano esclusivamente una spiegazione sociale del fenomeno, e vedono quindi nel comportamento suicidario una risoluzione di conflitti inerenti la sfera interazionale individuo-società; coloro che cercano una spiegazione psicologica ed accentrano la propria attenzione sulla eventuale presenza di disturbi psicopatologici; altri considerano ogni possibile fattore, in un'ottica interattivo-integrazionistica.
Classicamente i modelli interpretativi sono quelli che si rifanno ai seguenti:
1) Il modello biologico (ridotta funzione serotoninergica e/o noradrenergica; presenza di familiarità per il Suicidio, per alcoolismo e/o per Disturbo Bipolare)
2) Il modello psicologico-psicodinamico (impulsività, dipendenza, aspettative non realistiche, vuoto esistenziale)
3) Il modello sociale (Suicidio egoistico, altruistico ed anomico)
4) Il modello basato sulla dinamica familiare-relazionale.
Per Freud gli aspetti dinamici che sottostanno al comportamento suicidario sono quelli di un atteggiamento ambivalente nei confronti dell'oggetto amato: esiste cioè un'identificazione amore-odio nei confronti dell'oggetto, dove la perdita vissuta come insopportabile determina la introiezione dell'oggetto ed il conseguente atteggiamento di aggressione; sarebbe altrimenti inconcepibile il fatto che l'Io possa consentire la propria autodistruzione. L'Io può uccidersi solo se è in grado di trattarsi come un oggetto (introiettato), se è in grado di rivolgere contro se stesso l'ostilità riferita ad un oggetto che rappresenta la reazione originale dell'Io ad un oggetto esterno. Successivamente Freud elaborò ulteriori interpretazioni del Suicidio e della malattia depressiva, tra loro altamente correlati, ricorrendo ad una istintualizzazione del Super Io che, investito direttamente dalle cariche sadiche, aggressive dell'Es, attacca distruttivamente l'Io, incapace di fronteggiarlo (TAB. IV). Per la Klein il Suicidio risulta essere un fenomeno che si inscrive in un'economia psichica in cui gli elementi in gioco sono numerosi ed il suo significato assume connotazioni non solamente distruttive, ma anche riparative: la distruzione di una parte del sé, e cioè di un "oggetto parziale", significa la restaurazione di altri oggetti parziali. Il suicida cioè rifiuta la propria vita al fine di "vivere come si deve", di restaurare la propria immagine ideale.
In un simposio del 1910 tenutosi a Vienna sul suicidio Adler evidenzia l'importanza del complesso di inferiorità del soggetto oltre alla presenza di sentimenti di ostilità e vendetta ed in quella occasione anche Steckel valorizza il complesso di colpa.
Per molti studiosi i Tentati Suicidi (parasuicidi) hanno, a livello di interpretazione psicodinamica, un significato completamente diverso dal Suicidio e dal mancato Suicidio: se il Suicidio infatti è un gesto sostenuto da una motivazione consapevole di morte, il Tentato Suicidio è uno strumento di richiesta di aiuto, e la morte è un risultato non voluto; contemporaneamente se il Suicidio è un gesto definitivo contro se stessi, il Tentato Suicidio è un gesto contro gli altri.
Qualunque posizione sostengano i vari studiosi la condotta autoaggressiva rappresenta un fenomeno "drammatico", dove motivazioni consce ed inconsce si intrecciano, dove costante è la non tolleranza di una situazione "attuale" e dove è sempre presente il sentimento di un vuoto esistenziale (Fizzotti & Gismondi, 1991). Sul piano individuale il suicidio appare in contrasto con le più elementari leggi della natura e quale che siano le circostanze (suicidio rituale, di protesta o malattia) il suicidio non appare mai come una scelta positiva riflettendo una impossibilità ad adattarsi agli eventi ed a cambiare.
b) La valutazione del rischio e la predizione dei comportamenti autolesivi
La multicausalità del fenomeno suicidario è la prima difficoltà che gli studiosi incontrano nella ricerca di predittori dei comportamenti autolesivi, difficoltà questa che si associa a quella evidenziata a livello metodologico da Kreitman (1982) che prevede il dover considerare da parte degli studiosi, gruppi a rischio: mentre infatti nella identificazione di "gruppi" si sono dimostrati validi i fattori di rischio, questi risultano meno determinanti nella prevenzione della condotta suicidaria del singolo. A complicare la ricerca è la constatazione che gran parte delle informazioni sul suicidio è indipendente dal trattamento al quale è sottoposto il soggetto ed infine gli stessi "predictors" validi a breve termine possono modificarsi nel tempo e non essere più validi a lungo termine.
Sono stati chiamati in causa dagli studiosi: fattori ereditari, disturbi di personalità, disturbi psichiatrici, fattori psicosociali ed ambientali con un peso etiopatogenetico differenziato (FIG. I).
Familiarità
Nell'affrontare il problema della familiarità si è visto che studi sui gemelli e su figli adottivi hanno dimostrato un certo grado di ereditarietà per le condotte suicidarie; inoltre coloro che presentano una storia familiare di alcoolismo o di Disturbo Bipolare sono considerati soggetti ad alto rischio di Suicidio.
Ruolo dei fattori personologici e psicopatologici
Nell'ambito dei disturbi di personalità le condotte autolesive sono riconosciute essere più frequenti nei soggetti con tratti di impulsività e con scarsa tendenza all'autocontrollo; sono soggetti che riferiscono di aver messo in atto spesso un tentativo autolesivo con modalità impulsiva, "senza pensarci" e priva di una elaborazione razionale; è presente spesso uno stile di vita immaturo ed instabile, caratterizzato per altro da relazioni affettive precarie e contrastate. In alcuni individui prevale la ricerca del rischio, persone cioé che manifestano comportamenti di ribellione a ciò che la vita sociale tende ad impedire o moderare. Atteggiamenti autolesivi sono frequenti anche nei soggetti con tratti di personalità compulsivi: questi presentano un'organizzazione del pensiero "rigida", incapace di affrontare o di adeguarsi a situazioni nuove e/o incerte ed ancora in personalità istrioniche dove l'atto autolesivo assume spesso caratteristiche di teatralità, di rivalsa, di vittimismo, o di "ricatto morale" nei confronti delle persone più vicine. Tra i Disturbi di Personalità il disturbo borderline presenta la più alta frequenza di comportamenti suicidari; viene riportato come dal 75% all'81% dei soggetti borderline compia un tentativo autolesivo e come tra l'8% ed il 10% sembra portarlo a termine (Fyer e Coll., 1988; Gunderson, 1984). Sono soggetti che presentano instabilità dell'umore, sentimenti di depressione e di irritabilità, instabilità delle relazioni, vissuti di rabbia immotivata, sentimenti di vuoto che possono spingere sia a comportamenti etero che autodistruttivi. Alla base di questi comportamenti troviamo un alterato controllo sia dell'affettività che degli impulsi; quest'ultimo aspetto, oggi maggiormente considerato dalla ricerca biologica, sembra attribuirsi ad un'alterazione di un sistema neurotrasmettitoriale quale quello serotoninergico in prima implicazione, oltre a quelli oppioide e dopaminergico.
Nell'ambito della patologia psichiatrica il fattore di rischio più importante è la malattia depressiva (50% dei suicidi). Il depresso si presenta senza speranza (hopelessness), senza la possibilità di infuturarsi, senza fiducia negli altri; è convinto di non poter uscire dall'angoscia, dalla tristezza, fino a pensare che la sua sofferenza sia meritata e che la morte è la giusta espiazione dei propri peccati. Sono numerosi gli studi che hanno cercato di individuare l'esistenza di caratteristiche peculiari delle forme depressive che portano al Suicidio, ed è opinione di alcuni studiosi che nella depressione con grave rallentamento psicomotorio vi sia un rischio minore rispetto alla fase di miglioramento, nella quale atteggiamenti autolesivi appaiono di più frequente riscontro. Rispetto alle categorie diagnostiche, molti studi indicano i Disturbi Bipolari come quelli più frequentemente associati ai tentativi di suicidio; altre casistiche tuttavia indicano un'elevata frequenza di gesti autolesivi anche nei disturbi depressivi di tipo ricorrente (Miniati M. e Coll., 1996).
Nel paziente affetto da schizofrenia l'atto suicidario assume più che in altre patologie, le caratteristiche di irrazionalità ed imprevedibilità assumendo aspetti difficilmente prevedibili rispetto al decorso ed alla evoluzione del quadro clinico. Nelle fasi iniziali della malattia il T.S. può rappresentare la difesa contro l'angoscia della "disintegrazione"della personalità, come pure un "acting-out ", un impulso autolesivo "senza motivazioni", irrazionale ed incontrollabile. Il gesto autolesivo può essere l'esecuzione di un comando allucinatorio o il tentativo di sfuggirvi. E' possibile che il paziente non desideri recare danno a se stesso, anzi spesso cerca di migliorare la propria condizione tentando di distruggere ciò che abita in lui, rendendogli la vita intollerabile. Con il perdurare della malattia il Tentato Suicidio sembra correlato con motivazioni psicopatologiche quali il deterioramento delle relazioni oggettuali, la chiusura autistica e l'apatia.
Il suicidio è una delle cause più frequenti di morte nel soggetto etilista cronico, oltre alla cirrosi ed agli incidenti stradali (Solomon, 1982; Davies, 1986). Il soggetto etilista attua gesti autolesivi per l'incapacità di tollerare le frustrazioni che si presentano quotidianamente nella vita sociale e nelle relazioni affettive (la perdita del lavoro, la separazione dal coniuge, ecc.). A questo proposito viene evidenziato come in molti paesi occidentali l'abuso alcoolico è drasticamente aumentato nel periodo tra il 197O ed il 1979 e la correlazione tra il cambiamento in percentuale dei tassi di suicidio e nel consumo di alcool sta ad indicare una stretta relazione tra i due fenomeni (Diekstra, 1985); infine da notare che l'incidenza del suicidio tra coloro che abusano di alcool è alta negli adolescenti, di sesso maschile e in presenza spesso di una comorbidità psichiatrica o di abuso di sostanze stupefacenti. L'assunzione di alcool è spesso collegata non solo a comportamenti autolesivi a anche a condotte violente eterodirette.
TAB. IV Depressione ed Aggressività nella letteratura psicoanalitica.
Freud: incorporazione dell'oggetto ambivalente amato; l'ombra dell'oggetto ricade sull'Io.
Abraham: l'Io assume su di sé l'ostilità che spetta all'oggetto per sottrarsi alla ambivalenza.
Fenichel: il depresso tende ad una unione mistica con l'oggetto onnipotente, cui l'ambivalenza
dà un senso aggressivo.
Rado: trasformazione dell'affetto in tirannide verso l'oggetto amato.
Federn: prevalenza della pulsione di morte nella psicosi maniaco-depressiva.
Sandler & Joffe: aggressività verso la fonte di sofferenza.
Nacht & Racamier: identificazione aggressiva con l'oggetto.
Haynal: aggressività provocata dalla mancata accettazione
Benedetti: rivolgimento all'interno della aggressività non più convogliata all'esterno.
Scuola Kleiniana: persistenza delle valenze paranoidi (odio ed aggressività) nelle
depressioni gravi.
Jacobson: spostamento della aggressività degli oggetti al Sé.
Arieti & Bemporad: aggressività espressa come difesa dalla depressione.
Volterra e Coll., 1993
c) La valutazione del paziente suicida
Il rapporto psichiatra-paziente riveste il ruolo più importante di tutta l'attività preventiva; è nello svolgersi di un rapporto "di fiducia" che possiamo capire l'atteggiamento di chiusura da parte del soggetto che spesso rifiuta per vergogna o per altre motivazioni di comunicare il gesto; l'esternazione della intenzionalità suicidaria d'altra parte dipende dalla condizione psicopatologica del soggetto, dalla convinzione ad esempio che tutto sia finito e che non valga più la pena di continuare a vivere, che nessuno possa aiutarlo (TAB. V).
TAB. V Motivazioni fornite dai suicidi
| ï Impatto devastante della malattia |
| ï Effetti nel tempo di ricorrere di episodi |
ï Esperienza soggettiva intollerabile della perdita del controllo sui sentimenti e sul proprio pensiero |
| ï Disforia ed aggressività sia auto che eterodiretta |
ï Sentimenti di violenza, disperazione, isolamento, impossibilità a ricevere aiuto |
| ï Convinzione che la condizione attuale sia stabile ed irreversibile |
| ï Persistenza ed intrusività dell'idea di morte |
| ï Deliri di rovina, ipocondriaci e suggestioni allucinatorie |
Dell'Osso e Coll., 1990
Il colloquio deve essere indirizzato a cogliere l'intenzionalità suicidaria del soggetto nel'evidenziare gli aspetti di dubbio, incertezza ed ambivalenza che il soggetto ha delle proprie intenzioni mascherate spesso da reticenza, o da "certezza" di inutilità dell'aiuto degli altri (Di Fiorino M. e Coll., 1995). I pensieri suicidari spesso sono espressi con modalità indirette e non verbali, con la mimica e la verbalizzazione dei propositi suicidi può essere stimolata anche con domande dirette senza aver timore che queste possano indurre il soggetto a superare una soglia di rischio ("Ha desiderato qualche volta di morire? pensa che la vita debba essere vissuta?"). L'analisi delle risposte ottenute dai pazienti che hanno messo in atto un TS è essenziale per il medico per capire non solo il caso singolo ma anche per ipotizzare progetti terapeutici ("Come si è sentito dopo che è stato salvato? Lo rifarebbe?").
Ringel (1953) descriveva una Sindrome pre-suicida e conoscerla può essere di estrema utilità per un aiuto nella "diagnosi precoce" e più precisamente per un atteggiamento preventivo; il quadro della sindrome è caratterizzato da tre elementi fondamentali:
1) la Einengung
2) aggressività repressa contro se stesso
3) fantasie suicide
Per Einengung Ringel intende una particolare condizione critica e di totale mancanza di prospettive e di sbocchi, sul piano personale e nei rapporti con gli altri. L'aiuto che si può fornire nella prevenzione del S. consiste nel cercare di modificare positivamente gli elementi soggettivi ed oggettivi della Einengung. In alcuni casi già la semplice disponibilità a fornire aiuto può avere un effetto terapeutico. Ringel considera la condizione precedente un Tentato Suicidio come "sindrome presuicida" in senso medico ed il Suicidio come esito di uno sviluppo psichico patologico. Egli concede che questa regola possa avere delle eccezioni, ma ritiene che queste siano trascurabili nella pratica.
d) Il Suicidio nell'adolescenza
L'adolescenza è il periodo di transizione tra l'infanzia e l'età adulta, durante il quale avvengono importanti cambiamenti sia a livello fisico che psicologico dell'individuo, dove il soggetto mette in discussione la propria identità, il proprio ruolo e riflette sulle proprie aspettative. In questo periodo il giovane è estremamente attento e sensibile a tutto ciò che lo circonda ed in particolare all'ambiente familiare ed alle amicizie; è durante l'adolescenza che il soggetto confronta il proprio agire con i precedenti comportamenti o modi di pensare ed è sempre durante questa fase della vita che si struttura il concetto di sé e si sviluppano le attitudini verso la sessualità ed il concetto di morte. Ai frequenti sentimenti di incertezza e di insicurezza si associano modalità comportamentali "impulsive" e di "emergenza" che si differenziano da quelle di "previsione" tipiche dell'adulto (Cazzullo, 1989).
Risulta particolarmente difficile tracciare il profilo psicologico dell'adolescente a rischio di condotte autolesive anche perché l'età giovanile sembra, più di altre epoche della vita, lontana dall'idea di morte e del morire (Bani e Coll., 1992); potremmo intravedere un adolescente con un concetto di sé negativo, con aspettative negative nei rapporti con gli altri e negative rispetto al futuro ma è tuttavia difficoltoso immaginare una volontà diretta nella condotta autolesiva; d'altra parte è questo un fenomeno dove spesso risultano essere determinanti meccanismi di imitazione nei confronti dell'adulto oltre che aspetti di gioco e divertimento.
Dati epidemiologici
Uno studio olandese del 1985 (Kienhorst e Coll., 1985) riporta come il fenomeno suicidario sia piuttosto raro in età infantile e preadolescenziale anche se non eccezionale; la scarsa consistenza numerica dei suicidi in queste età non modifica l'estrema gravità dell'evento che tuttavia diventa preoccupante dopo i 10-12 anni. D'altra parte la nozione di morte come "condizione esistenziale irreversibile" sembra non essere presente nelle rappresentazioni mentali dei bambini se non dopo i 9-10 anni e che gli stessi desideri di morte e/o propositi suicidi comincino ad essere manifesti più frequentemente dopo i 12 anni di età (Steinzor, 1979). Se consideriamo la fascia di età fino ai 20 anni vediamo come le condotte suicidarie aumentino considerevolmente; uno studio americano condotto su studenti delle Scuole Superiori e nelle Università (Klagsburn, 1976) alla domanda: " Pensi che il suicidio da parte di giovani sia giustificato?" fu risposto "si" dal 49% dei ragazzi. I dati recenti non confermano la supposizione di Durkheim il quale nel libro "Il Suicidio" del 1897 affermava che tale fenomeno aumentava con l'età, d'altra parte non possiamo non evidenziare come le metodiche di rilevamento statistico siano notevolmente evolute da quegli anni e che la determinazione delle cause di morte era estremamente imprecisa. In molti paesi occidentali intorno al 1980 il numero dei suicidi è risultato essere più di 2 per 100.000 abitanti circa tre volte il numero del 1950 e viene ritenuta certa la tendenza alla crescita dei suicidi nella adolescenza (Diekstra, 1988).
E' riconosciuto in Italia l'aumento dei tassi di incidenza dei suicidi nella popolazione giovanile: dal 1970 al 1980 viene riportato l'aumento di un decesso per 100.000 abitanti tra i 15 ed i 24 anni. Gli studi recenti danno importanza ad alcuni fattori di rischio: i giovani che hanno compiuto un primo tentativo, la presenza di un disturbo mentale, la tossicodipendenza, il lasciare il nucleo familiare, la rottura del nucleo familiare, la presenza di alcoolismo in un genitore, il suicidio o una malattia mentale nei genitori (Davidson e Choquet, 1983; Pruneti e Muratorio, 1996); a queste considerazioni dobbiamo inoltre aggiungere che: l'intossicazione cronica volontaria, la tendenza ad avere incidenti e gli atteggiamenti di sfida del rischio diffusi nella popolazione giovanile rappresentano spesso condotte suicidarie. Sul piano statistico a livello nazionale viene riportato che dal 4 al 10% di tutti i TS avvengono in soggetti al di sotto di 15 anni ( Marcelli D., 1978) ed il 54% in persone al di sotto dei 25 anni (Cazzullo e Coll., 1987).
Levi e Meledandri (1994) considerano il suicidio ed il tentato suicidio una evenienza rara prima del tredicesimo anno di età e questo per gli AA spiega come in letteratura, quando ci riferiamo alla fascia di età tra 0 e 13 anni, si parla più spesso di "comportamento suicidario" più che specificatamente di S. o TS. In una revisione della letteratura, gli stessi AA evidenziano come gli studi su bambini dimessi dalle cliniche psichiatriche durante il periodo 1960-1980 mostrino una prevalenza del comportamento suicidario pari al 10%. Pfeffer in un suo studio (1984) analizzando il comportamento suicidario in bambini non avevano presentato in precedenza disturbi di tipo psichiatrico, rileva una prevalenza dell'11,9%. L'OMS riporta il tasso medio di incidenza di parasuicidio di 167 per 100.000 nei maschi e 222 per 100.000 nelle femmine; quando vengono analizzati i dati riferiti a soggetti sopra i 12 anni le dimensioni del fenomeno aumentano; per l'età evolutiva il Tasso di Prevalenza Medio riportato dalla OMS (OMS, Annuaires de Statistiques sanitaires mondiales, 1991) è pari per l'Italia durante il periodo 1987-1990 a 3,2 per 100.000.
Patogenesi del fenomeno
Tra le motivazioni profonde che possiamo ritrovare nei giovani vengono citate tra le più frequenti il sentimento di ribellione spesso accompagnato da aggressività e da un senso di punizione nei confronti della famiglia; un sentimento di ricatto nello scopo di attirare l'attenzione sulle proprie necessità; un sentimento di fuga di fronte a difficoltà vissute come insormontabili e frustranti ed infine un sentimento oblativo per il quale il ragazzo con un gesto disperato cerca di riunire una famiglia disgregata e conflittuale (Cazzullo, 1989).
Nell'adolescente il ruolo dei fattori di rischio assumono una importanza gerarchicamente diversa da quelli che abbiamo visto nell'adulto. La famiglia assume un ruolo essenziale ed a questo proposito deve essere enfatizzata sia la funzione educatrice sia la necessità di una adeguata censura da parte dei genitori con ruoli precisi e diversificati ma armonici e non conflittuali. Alla insostituibile funzione naturale della famiglia si dovrebbe affiancare la funzione educatrice di una scuola consapevole ed attenta dei bisogni e delle aspettative dei ragazzi. In questa fase della vita particolarmente evidente risulta il comportamento imitativo degli adolescenti nei confronti degli adulti e delle loro azioni proposte attraverso continui messaggi dei mass media; non sappiamo quanto possano incidere a questo proposito le scene di violenza o di guerra, omicidi e/o suicidi riportati in televisione alla stessa stregua di banali notizie o spot pubblicitari sui comportamenti auto ed etero aggressivi del bambino; è facilmente intuibile tuttavia come tutto questo possa incidere sull'immaginario dell'adolescente in cerca di una identità ed in particolare sul soggetto più vulnerabile, suggestionabile ed immaturo, dove prevalgono la ripetizione e la imitazione su una critica attenta (riguardo a questo argomento vedi Cap. VIII, paragrafo sull'imitazione dell'aggressività). L'ambiente sociale ha un ruolo importante in questo fenomeno; gli adolescenti che hanno messo in atto un gesto autolesivo spesso si ritrovano in ambienti conflittuali dove è frequente l'abuso di alcool o droghe (Diekstra, 1988) ed alcuni AA (Bagley, 1972) evidenziano come importante sia nel determinismo di queste fenomeno il decadimento della comunità e dei valori tradizionali, religiosi e morali. Opinioni contrastanti ritroviamo tra i vari ricercatori circa l'importanza di una precoce perdita o separazione di figure affettive di riferimento nel successivo comportamento suicidario mentre maggiore accordo in letteratura per il determinismo su queste condotte di sofferenze organiche pre e perinatali (ipossia alla nascita), abusi o assenza di cure nell'infanzia, etilismo nei genitori (Deykin e Coll., 1985; Salk e Coll., 1985).
Questionari e scale per la valutazione del rischio suicidario
Allo scopo di individuare i fattori predittivi del comportamento suicidario sono stati strutturati questionari e rating scales che prendono in considerazione i vari aspetti delle condotte autolesive. Un metodo particolarmente impiegato per evidenziare i fattori di rischio è quello che considera le caratteristiche psicologiche e sociali del paziente suicida e le diversità con i soggetti che hanno messo in atto un TS; un altro metodo è quello che esamina una popolazione a rischio come ad esempio i soggetti che hanno messo in atto un TS e che in seguito lo hanno ripetuto portandolo a termine; in questo caso le caratteristiche dei suicidi confrontate con quelle dei non suicidi sono ritenuti indicatori di pericolosità (De Leo e Pavan, 1993).
Tra i Questionari più utilizzati ricordiamo:
SUICIDE OPINION QUESTIONAIRE (SOQ) di G. Domino (1982), questionario costituito da 100 items, impiegato per indagare aspetti attitudinali al suicidio in gruppi sociali specifici.
SUICIDE ATTITUDE QUESTIONNAIRE (SUIATT) di R.W.F. Diekstra e A.J.M. Kerkohof (1985) (tradotto in italiano da De Leo e Pavan), che rimanda al concetto di attitudine al suicidio (la disposizione di un soggetto nei confronti del suicidio, prendendo in considerazione i diversi stati emotivi, le cognizioni e gli atteggiamenti).
Tra le Scale ricordiamo:
INTENT SCORE SCALE (ISS) di D.W. Pierce (1977-1981), una intervista strutturata con risposte con punteggi da 0 a 2, che esamina tre aspetti: a) le circostanze relative al tentativo di suicidio (isolamento, scelta del momento, precauzioni rispetto all'intervento di soccorritori, agire per avere aiuto, azioni finali in previsione della morte e scritti) (rischio oggettivo); b) l'autovalutazione del soggetto rispetto alle proprie intenzioni (rischio soggettivo ); c) i rischi del risultato prevedibile in base alla letalità del gesto e secondo la possibilità di morte senza l'intervento medico (rischio effettivo).
La ISS deriva dalla Suicide Intent Scale (SIS) di A. T. Beck (1974a) per la valutazione del rischio suicidario).
Troviamo frequentemente utilizzate in letteratura nella valutazione tra l'altro di un trattamento psicofarmacologico:
- SCALE OF A SUICIDAL IDEATION (SSI) di A.T. Beck (1979), una rating scale di 19 items strutturata per valutare l'ideazione suicidaria;
- HOPELESSNESS SCALE di A.T. Beck (1974b), scala di 20 items per valutare la visione pessimistica della vita del soggetto;
- REASONS FOR LIVING INVENTORY di M. Linhean (1983), composta da 48 items, che analizza le motivazioni che hanno i soggetti per prevenire i gesti autolesivi;
- SUICIDE ASSESSMENT SCALE (SAS) di B. Stanley, (1986) (vedi TAB. V)
- INDEX POTENTIAL SUICIDE (IPS) di W.W.R. Zung (1965).
TAB. VI Suicide Assessment scale (S.A.S.)
1. Tristezza 11. Impulsività
2. Ostilità 12. Scarsa autostima
3. Mancanza di energie 13. Disperazione
4. Suscettibilità 14.Incapacità a provare sentimenti
5. Ritiro emotivo 15. Scarsa tolleranza alle frustrazioni
6. Mancanza di risorse 16. Idee di suicidio
7. Percezione di perdita 17. Propositi di suicidio
di controllo 18. Desideri di morte
8. Tensione 19. Mancanza di ragioni per vivere
9. Ansia 20. Azioni suicide
10. Preoccupazioni somatiche
Stanley e Coll., (1986)
Vengono inoltre frequentemente utilizzati alcuni Test quali il Picture Frustration Study di S. Rosenzweig (1950), test semiproiettivo, che analizza la risposta alla frustrazione descrivendo sia il tipo che la direzione dell'aggressività e del quale tratteremo più diffusamente a proposito della valutazione dei comportamenti violenti (eteroaggressivi), ed il reattivo psicodiagnostico di H. Rorschach (1921). Quest'ultimo viene utilizzato sia per un approfondimento della personalità dell'individuo sia come contributo alla diagnosi psichiatrica; rappresenta inoltre un ulteriore e valido aiuto per l'individuazione e valutazione di specifiche condotte umane ( Exner e Coll., 1986; Ermentini e Coll., 1990; Albonetti e Coll., 1990).
Dal capitolo V "Eteroaggressività e malattia"
Miniati M., Bani A
a) Comportamenti aggressivi e malattie organiche
Episodi di irritabilità e disforia, atti aggressivi e reazioni esplosive senza particolari e/o evidenti stimoli possono verificarsi nel corso di alcune psicosindromi organiche, con una frequenza variabile tra di esse.
Ritardo Mentale
Il Ritardo Mentale è una condizione di mancato o rallentato sviluppo psichico che si associa ad una compromissione più o meno grave delle componenti cognitive, affettive, motorie e di relazione del soggetto; può essere dovuto a molteplici fattori sia biologici che psicosociali anche se nel 40% dei casi l'etiologia rimane sconosciuta. In letteratura vengono generalmente presi in considerazione i seguenti fattori predisponenti: a) ereditarietà: alterazioni autosomico recessive del metabolismo, come nella malattia di Tay-Sachs o aberrazioni cromosomiche come nella Sindrome dell'X fragile; b) precoci alterazioni dello sviluppo embrionale da alterazioni cromosomiche come nella sindrome di Down, dovuta ad una trisomia 21; c) problemi durante la gravidanza o perinatali come in casi di malnutrizione, ipossia, traumi, infezioni; d) condizioni mediche nella prima infanzia dovute ad infezioni, traumi ed infine e) influenze ambientali o malattie mentali che conducono a deprivazione di stimolazioni linguistiche e sociali, come l'Autismo.
Distinguiamo (DSM IV, APA; 1994) quattro gradi di gravità clinica: Lieve (QI 50-70), Moderata (QI 35/40-50/55), Severa (QI 20/25-35/40), Profonda (QI sotto 20-25); in tutte le gradazioni del ritardo mentale è presente una deficienza del controllo degli impulsi ed una labilità emotiva, caratteristiche queste che si accompagnano spesso ad atti auto-lesivi ed etero-aggressivi. Il soggetto affetto da ritardo mentale presenta una bassa soglia alle frustrazioni e, d'altra parte, è esposto in particolar modo alle difficoltà e delusioni che gli provengono dal mondo esterno. Spesso l'unica modalità con la quale queste persone riescono a dimostrare la propria protesta è quella di compiere atti aggressivi sproporzionati, che agli occhi degli altri risultano il più delle volte inspiegabili. Il vissuto di frustrazione può portare ad una tonalità d'umore di fondo caratterizzata da irritabilità ed oppositività, che rende il soggetto non collaborante e reattivo ai tentativi di educazione e di socializzazione. L'adattamento sociale è sempre compromesso ed in particolare nelle forme più gravi.
Epilessia
La relazione tra Epilessia e Psicopatologia è oggetto di studio da molti anni, e sia ricercatori che clinici hanno cercato di spiegare come una o più scariche epilettogene determinino eterogenei disturbi e come questi possano essere causati dalla influenza della scarica su strutture anatomiche sia contigue che lontane. Le reazioni violente sono, tra le manifestazioni psicopatologiche, quelle più frequentemente descritte in letteratura a questo proposito (Hermann e Coll., 1980; 1982; 1987; Sherwin, 1982); d'altra parte già Delasiauvè nel 1854 prevedeva comportamenti violenti nel corso di automatismi epilettici e, nel suo trattato sull'Epilessia, dedicava un ampio spazio alle responsabilità legali dei pazienti affetti da questa malattia. Le condotte aggressive sarebbero caratterizzate da impulsività, irritabilità fino a rabbia distruttiva solitamente seguite da completa amnesia. Dobbiamo ricordare che l'aggressività esplosiva e la instabilità dell'umore, la disforia e l'irritabilità, quando non temporalmente collegate con la crisi sono state considerate espressione della "personalità epilettica" e che d'altra parte, più recentemente, i comportamenti aggressivi nei periodi intercritici sono da alcuni AA considerati veri e propri sintomi dell'epilessia temporale.
Le ipotesi etiopatogenetiche chiamate in causa di volta in volta, sono state ora il danno organico sottostante al focolaio epilettogeno, ora il coinvolgimento delle strutture amigdalo-ipotalamiche da parte della scarica epilettogena (Elliot, 1976); ora alcune motivazioni psicologiche quali l'elevato livello di frustrazione che il soggetto affetto da epilessia cronicamente presenta (Monroe, 1970).
La prevalenza di episodi aggressivi nei pazienti affetti da epilessia del lobo temporale varia molto a seconda della popolazione presa in esame e certamente aumenta se prendiamo in considerazione la popolazione ricoverata, dove spesso ritroviamo i casi più gravi; Rodin (1973) ad esempio ha descritto episodi di condotte aggressive nel 6,8% su 700 casi ricoverati nel Michigan Epilepsy Center (1973) ed altri AA (Currie e Coll., 1971) riferiscono, sempre in una popolazione ricoverata presso un ospedale di Londra, atteggiamenti aggressivi nel 7% su 666 casi. Infine gli episodi di violenza in questi soggetti viene confermata più di frequente rispetto alla popolazione generale da numerosi studi (Elliott, 1982; Lewis e Coll., 1982). Altri studiosi evidenziano la stretta relazione tra epilessia e comportamento impulsivo-aggressivo, in particolare quando è interessato il lobo temporale (Blumer e Benson, 1982); a questo proposito Gastaut (1966) riportava una frequenza del 50% di casi con crisi di collera parossistica. D'altra parte alcuni AA ridimensionano le casistiche non confermando questa alta prevalenza (Fenwick, 1986). Altri studiosi ancora sono dell'opinione che i comportamenti aggressivi siano espressione di un disturbo preesistente (Pincus J.H., 1980).
Disendocrinie
Il fattore endocrino può essere chiamato in causa in condizioni particolari. Abbiamo già accennato alla sindrome premestruale (TAB. VII) caratterizzata da una marcata labilità emotiva, irritabilità, ansia, tensione, perdita di interessi e di energia, cefalea, dolori muscolari ed aumento di peso (American Psychiatric Association, 1994); in questo periodo sono stati descritti più numerosi gli atti di violenza delle donne. Altro fattore che può essere chiamato in causa è uno stato ipoglicemico: l'ipoglicemia può causare irritabilità, confusione, aggressività, fino a quadri amnesici o convulsivi. Ipoglicemia intermittente è stata osservata in soggetti con insulinomi pancreatici che, prima di avere la diagnosi definitiva, hanno presentato gravi alterazioni comportamentali (Lishman, 1978).
TAB. VII Sintomatologia della sindrome premestruale (PMS)
Affettivi tristezza, ansia, collera, irritabilità, labilità dell'umore;
Cognitivi: diminuzione della concentrazione, indecisione, sospettosità, sensibilità alle frustrazioni, ideazione suicidaria;
Sensazioni dolorose: cefalea, dolorabilità toracica, muscolare ed articolare;
Neurovegetativi: insonnia, ipersonnia, anoressia, craving per alcuni cibi, affaticamento, letargia, agitazione, alterazione della libido;
Autonomici: nausea, diarrea, palpitazioni, sudorazione;
SNC: goffaggine, convulsioni, vertigini, parestesie, tremori;
Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche: gonfiori, aumento di peso, oliguria, edema;
Dermatologici: acne, capelli unti o secchi;
Comportamentali: diminuzione delle motivazioni, discontrollo degli impulsi, diminuzione dell'efficienza, isolamento sociale.
Modificata da Rubinow & Roy-Byre, 1984
Demenza
E' una sindrome dovuta generalmente ad una patologia cerebrale cronica, caratterizzata da alterazione globale delle funzioni psichiche, intellettive, affettive e comportamentali, pur mantenendo integri i livelli di coscienza; le alterazioni cognitive sono le più frequentemente compromesse e risultano tali da invalidare le varie attività sociali e/o lavorative del paziente. Si tratta soprattutto di una patologia che colpisce il soggetto nell'età senile pur esistendo forme che possono esordire all'età di 45 anni. La causa più comune è la Demenza tipo Alzheimer, forma degenerativa, seguita da forme multiinfartuali (MID). Negli ultimi anni tuttavia si è aggiunta una nuova causa di demenza: la infezione da HIV. Nella demenza sono presenti alterazioni del pensiero astratto, del giudizio critico, delle funzioni corticali superiori ed in particolare della sfera della memoria. In questa costellazione sintomatologica i disturbi del comportamento rivestono un aspetto importante e frequenti sono gli episodi di irritabilità, aggressività e perdita di controllo presenti per altro sia nella malattia di Huntington che nella demenza di tipo Alzheimer (Burns e Coll., 1990; Aarsland e Coll., 1996).
b) Disturbi Psichici ed eteroaggressività
I comportamenti aggressivi possono far parte del corteo sintomatologico di tutti i disturbi mentali. Il paziente può sperimentarli come un fenomeno completamente nuovo per lui ed essere lui stesso sorpreso del
proprio atteggiamento, oppure può riconoscere nelle proprie azioni aggressive una parte di sé che già in passato si era manifestata. La personalità di base, la tolleranza alle frustrazioni il tipo di temperamento, in particolare quello ipertimico, possono facilitare la messa in atto di un atteggiamento aggressivo, sia etero che autodiretto, la malattia può accentuare ed aggravare il quadro.
Schizofrenia
Comportamenti violenti, aggressivi o autodistruttivi in pazienti schizofrenici sono per lo più espressione di una reazione ad allucinazioni uditive o visive, a deliri di nocumento, di minaccia e di persecuzione dove il soggetto aggredito rappresenta il persecutore dal quale difendersi. Il paziente affetto da schizofrenia paranoide, in particolare, può vivere il delirio con grande partecipazione affettiva. Taylor (1985) in uno studio nel quale analizza gli atti violenti in pazienti schizofrenici, conclude che nell'82% dei casi era presente uno "stato" di malattia. Gli atti violenti possono inoltre essere conseguenti ad una destrutturazione del pensiero, ad una dissociazione grave e quindi manifestazione immotivata di un impulso agito (acting out ).
Nel relazionarsi con questo tipo di paziente é sempre necessario non contrapporsi ostinatamente alla sua realtà, ma cercare di comprenderlo, di dargli soluzioni che non lo facciano sentire umiliato e non creduto. In alcune circostanze è utile che il paziente si senta libero, non "costretto" da ambienti chiusi, che abbia possibilità di scegliere tra diverse soluzioni consigliate dal medico: talvolta in una situazione di crisi, l'atto violento deriva anche dalla sensazione del soggetto di non avere vie di scampo; in questo caso far capire al paziente di avere delle alternative, delle possibilità di scelta, può essere rassicurante, consentendo inoltre l'instaurarsi di un rapporto di fiducia con il medico. Spesso il paziente schizofrenico agisce sotto l'effetto di alcoolici o di sostanze stupefacenti, che peggiorano la capacità di entrare in contatto con gli altri. Le stesse condizioni psico-fisiche tuttavia possono portare il soggetto schizofrenico ad aggredire e/o a suicidarsi. E' il caso di pazienti che non sopportando la sensazione di acatisia indotta dai neurolettici, o che prendendo parzialmente coscienza della patologia dalla quale sono affetti, commettono l'omicidio o il suicidio (Schulte J.R., 1985).
Disturbi Affettivi
I comportamenti aggressivi possono essere presenti sia nella malattia depressiva, sia nella fase di eccitamento maniacale. Nel maniacale i comportamenti violenti nascono soprattutto dalla sensazione di onnipotenza, sicurezza di sè, dal non riconoscere nè accettare limiti alla propria spavalderia, gioia, esuberanza; ma il maniacale è anche spesso disforico ed impulsivo e non riesce a fermarsi ed a mettersi in relazione con gli altri. La vivacità della fantasia, l'accelerazione ideica, riducono la capacità di critica e di riflessione, le azioni sono così avventate, precipitose ed impulsive. Il comportamento violento, a livello di interpretazione psicodinamica, è considerato conseguente ad un'ipertrofia dell'Io, al bisogno incontrollato di autoaffermazione; l'euforia e l'energia volitiva sono così spesso alla base di reati. Può essere presente un'ideazione delirante, sempre orientata in senso megalomanico, sproporzionata alle effettive capacità del soggetto. Un rapido viraggio del tono dell'umore può verificarsi in qualunque momento della malattia e la depressione, accompagnata da sentimenti di paura, di inadeguatezza, di perdita di speranza, può condurre il paziente affetto da Disturbi dell'Umore a comportamenti disperati e ad atteggiamenti suicidari (vedi Capitolo IV).
L'eteroaggressività del depresso ha invece altro significato e motivazione: il depresso può uccidere per salvare il figlio dalla distruzione del mondo, può uccidere i familiari per evitare loro le atroci sofferenze che lui stesso sta vivendo e provando, o uccidere per salvare la vittima da una rovina.
Abuso di sostanze e di alcool
Sono innumerevoli i casi riportati non solo dalla letteratura scientifica, ma anche dalla cronaca di tutti i giorni sui mass media che evidenziano la stretta relazione tra abuso di alcool e/o di sostanze stupefacenti e condotte aggressive sia nel soggetto che agisce ma anche nella vittima; in particolare per l'abuso alcoolico Haberman e Baden hanno messo in evidenza in una loro casistica come il 19,4% di 546 autori di omicidio erano stati diagnosticati "etilisti" come pure il 41,9% delle vittime. La relazione tra alcoolismo e comportamenti aggressivi è confermata dai numerosi dati riportati nella letteratura a questo proposito (Lang e Coll., 1975; Gerson e Coll., 1979; Haberman e Coll., 1974). L'alcool così come altre sostanze abusate (cocaina, cannabinoidi, oppiacei, LSD, amfetamine) determina nella persona alterazioni biologiche, psichiche e comportamentali, queste ultime spesso rappresentate da atti di aggressività e di violenza.
In alcune fasi della malattia alcoolica, quando questa determina una alterazione del pensiero (delirio di gelosia) o di persecuzione o un'alterazione della percezione (voci minatorie, insultanti), l'atto aggressivo si giustifica come un tentativo di auto-difesa. Secondo alcuni autori (Vogt, 1985) possono essere identificabili due modelli situazionali nelle condotte criminose degli etilisti: il primo modello indica la assunzione di alcool come fattore determinante l'atteggiamento violento, mentre nel secondo assume un ruolo essenziale la personalità già alterata.
Come nell'abuso e nella dipendenza alcoolica così nell'abuso di altre sostanze possono manifestarsi comportamenti violenti ed in particolare con "stimolanti" quali la cocaina, gli allucinogeni e più recentemente il crack e l'ecstasy (vedi Appendice). Se d'altra parte in ogni comportamento tossicomanico esiste un aspetto aggressivo, ancora una volta dobbiamo ricordare come la condotta tossicofilica sia interpretata da alcuni studiosi come un "microsuicidio", proponendo nuovamente la stretta relazione tra auto ed eteroaggressività.
Disturbi d'Ansia
Con esemplare chiarezza Nemiah nel Manuale di Psichiatria di S. Arieti (1969) mette in evidenza come l'approccio delle scienze psicologiche alla aggressività nevrotica sia tardivo rispetto agli studi di filosofi, storici e sociologici.
La ricerca neurobiologica e clinica più recente tuttavia ha rivoluzionato il concetto di ansia nevrotica ed ha sostituito ad una concezione "dimensionale" omnicomprensiva e non ben delimitata della stessa, una "categorizzazione" di specifici tipi di ansia che si manifestano soprattutto in quattro forme: l'Attacco di Panico, l'Ansia Generalizzata, l'Ansia Anticipatoria e l'Ansia Fobica, ognuna con caratteristiche fenomenologiche proprie e con possibilità di interventi terapeutici specifici.
L'Attacco di Panico è caratterizzato da un'improvvisa crisi di "ansia", con sintomi somatici, psichici e comportamentali; il paziente ha paura di "impazzire", di "perdere il controllo", di "morire", immerso in spiacevoli sensazioni di irrealtà; l'Ansia Generalizzata, meno improvvisa, duratura nel tempo; l'Ansia Anticipatoria, caratterizzata da una "angosciante" aspettativa; l'Ansia Fobica, caratterizzata dalla paura patologica, irragionevole, sproporzionata al pericolo od alla minaccia esterni.
In tutti i Disturbi d'Ansia possono presentarsi condotte aggressive. Una modalità infatti di risposta del soggetto di fronte ad un pericolo (paura) è quella di opporsi ad esso con una risposta aggressiva, anche se tuttavia possiamo avere sia una risposta con atteggiamenti di fuga oppure di "blocco psicomotorio". D'altra parte la paura e l'aggressività possono riconoscere a livello fisiologico alcuni aspetti comuni quali l'aumento dell'attività del sistema nervoso vegetativo preparatorio nei compoirtamenti di attacco o di fuga. A livello neurochimico sembrano essere implicati nella relazione panico ed aggressività vari sistemi neurotrasmettitoriali con una particolare evidenza del sistema serotoninergico. Tuttavia non costantemente nei soggetti con DAP l'aggressività viene agita, mentre spesso è presente un'aggressività di tipo indiretto e/o irritabilità (Castrogiovanni e Coll., 1990).
Nel Disturbo da Attacchi di panico il soggetto può quindi sperimentare una sintomatologia acuta con tendenza a condotte di evitamento ed ansia anticipatoria o comportamenti aggressivi peraltro non frequenti, tuttavia alcuni AA (George e Coll., 1989) hanno descritto attacchi di rabbia egodistonica di breve durata; inoltre nel momento della depersonalizzazione e derealizzazione il soggetto può, per difesa, avere condotte aggressive.
Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo la messa in atto di una condotta aggressiva è rara; il soggetto vive con angoscia l'intrusione di una idea, o di una rappresentazione che non riesce ad allontanare ed è costretto a mettere in atto rituali per alleviare l'ansia che alimenta la presenza dell'idea. E' il caso ad esempio della paziente che, temendo di poter fare del male al figlio di pochi mesi evitava persino di toccarlo, di tenerlo in braccio, e nonostante l'enorme sofferenza che questo comportamento le causava, si sentiva costretta a delegare i familiari ad accudirlo. La paziente controllava inoltre spesso la culla e gli indumenti del bambino per i timore di averci messo inconsapevolmente oggetti che potessero causargli ferite.
L'ossessione ha le caratteristiche di essere vissuta come estranea alla propria personalità,di essere criticata dal soggetto come assurda, "ma qualunque siano i pensieri, le immagini parassite, gli atti ritenuti a gran fatica, quanto questo parassitismo sia ridicolo, grottesco, sacrilego o criminale esso è sempre caricato di aggressività contro se stesso o contro gli altri" (Bernard e Trouvé, 1979). Il passaggio all'atto non è frequente ed il soggetto "si accontenta" di un rituale scaramantico. Secondo l'interpretazione Freudiana l'aggressività nel paziente ossessivo nasce dalla frustrazione che il soggetto ha subito per "l'educazione sfinterica" e questa aggressività rimane alla base della personalità sadico-anale dell'ossessivo che si esprime con ripetuti lavaggi per contrastare la sporcizia e con ripetuti controlli per contrastare il disordine.
Mentre nel paziente "ossessivo" l'atto violento può nascere dalla voglia di liberarsi da una situazione insostenibile, spesso modificando la direzione da etero ad autoaggressivo, perché teme di poter fare del male agli altri, il soggetto "fobico" può esternare la propria aggressività qualora la sua fuga davanti all'oggetto temuto venga ostacolata.
Ben conosciuto è il comportamento esplosivo dell'isterico, descritto dalla trattatistica classica già dai tempi di Bleuler e Freud, con quegli aspetti di teatralità, che talora raggiungono livelli di gravità rischiosi per la incolumità del paziente stesso; dai primi studi di Freud, tuttavia, l'espressività isterica è in parte cambiata prevalendo oggi gli aspetti astenici e depressivi.
Disturbo del Controllo degli Impulsi e della Condotta
L'Organizzazione Mondiale della Sanità, nella eleborazione della decima revisione della classificazione dei disturbi psichici e comportamentali (ICDX, 1992), dedica ampio spazio ai Disturbi delle Abitudini e degli Impulsi. I soggetti affetti dalla patologia in questione compiono ripetutamente atti che: "danneggiano gli interessi personali del soggetto e quelli di altre persone" con modalità impulsive e con impossibilità di autocontrollo. Tali Disturbi comprendono quadri quali la Cleptomania, il Gioco d'Azzardo, la Piromania, la Tricotillomania. L'APA (1994) raggruppa, assieme a questi sopracitati, il Disturbo Esplosivo Intermittente; in questo disturbo i comportamenti aggressivi rivestono una importanza primaria. L'aggressività può essere diretta sia verso le persone sia verso gli oggetti ed in seguito a questi atti non controllati, il soggetto vive spesso un sentimento di colpa per non essere stato capace di dominarsi; l'impulsività determina quindi difficoltà relazionali che si evidenziano nelle frequenti sospensioni dalla scuola, nella perdita del posto di lavoro, nel divorzio, e nell'elevato rischio di incidenti e di carcerazioni. L'impulso aggressivo è descritto come un "improvviso attacco" che non supera solitamente alcune ore di durata anche se tra un attacco ed un altro può essere presente una tendenza alla impulsività. Questo tipo di disturbo può essere diagnosticato solo quando sono state escluse altre patologie quali i Disturbi di personalità Antisociale e Borderline, oppure il Disturbo della Condotta o il Deficit dell'attenzione o altri Disturbi Psicotici dove può essere presente, anche in questi casi, un non controllo degli impulsi. D'altra parte a livello nosografico-diagnostico la separazione del Disturbo del controllo degli impulsi dal disturbo esplosivo di personalità è stata introdotta nel 1980 con la stesura del DSM-III; il disturbo presenta una familiarità, l'esordio è nella tarda adolescenza e tende a protrarsi fino alla terza decade di vita. L'etiologia è incerta, tuttavia tra le ipotesi biologiche attualmente più consolidate particolare importanza rivestono: quella relativa ad alterazioni del sistema limbico e delle vie serotoninergiche (Pincus e Coll., 1978) e l'ipotesi che prevede lesioni organiche cerebrali e squilibri ormonali (aumento androgeni). Vengono riconosciute forme ad etiopatogenesi psicologica e mista (Bach-y-Rita e Coll., 1971). Le ipotesi psicodinamiche riconoscono diverse posizioni: Alexander (1930) ad esempio, parla di gratificazione che deriva dal comportamento impulsivo stesso in quanto l'IO non riuscirebbe a respingere impulsi inconsci; Fenichel (1945) parla di una fissazione alla fase orale concomitante ad altri fattori costituzionali ed esperienze traumatiche precoci. L'ipotesi comportamentale vede nella impulsività una modalità reattiva appresa, una risposta alla frustrazione ed alla punizione che non passa attraverso una fase di riflessione. L'ipotesi cognitiva è basata sulla incapacità da parte del bambino a mantenere l'attenzione per difficoltà nell'operare una discriminazione percettiva, incapacità inoltre ad inibire una risposta impulsiva e nel mantenere una serie di incombenze (Nuechterlein e Coll., 1989).
A livello clinico-descrittivo Kretschmer (1950) distingueva tre tipi di comportamento impulsivo: 1) iperormia (reazioni impulsive particolarmente intense e rapide), 2) anormia (reazioni deboli e rallentate), 3) disormia (reazioni sproporzionate); suddivideva inoltre le azioni impulsive in: esplosive (che insorgono rapidamente e rapidamente si estinguono) ed a corto circuito quando l'azione non viene minimamente ponderata. Per Frosh (1977) i Disturbi degli impulsi possono essere suddivisi in: sintomatici e del carattere (TAB. VIII).
TAB.VIII Disturbi del controllo degli impulsi
A. DISTURBI SINTOMATICI DEGLI IMPULSI (Atto o atti impulsivi sporadici o più frequentemente ricorrenti) | |||
Atto impulsivo semplice
Nevrosi d'impulso
Crisi catatimiche
Comportamento esplosivo intermittente (in genere su base organica: epilessia del lobo temporale o indotta da farmaci o droghe, disturbo metabolico, ecc.) |
Ad esempio un atto aggressivo, sessuale ecc.
Cleptomania, piromania, ecc.
Esibizionismo, voyeurismo, sadismo, masochismo, ecc., con modalità "impulsive".
Atto esplosivo isolato e non ripetitivo.
Epilessia del lobo temporale o indotta da farmaci o droghe, disturbo metabolico, ecc.
|
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B. DISTURBI IMPULSIVI DEL CARATTERE (L'impulsività permea la struttura del carattere come tratto patognomonico; non limitato ad un qualche tipo di atto impulsivo) |
|||
| NON ORGANICI | ORGANICI | ||
| Disturbo impulsivo diffuso (differenziato dalla personalità psicopatica e da alcuni disturbi nevrotici del carattere incluso l'acting out impulsivo) | Disturbo impulsivo postencefalitico, da danno cerebrale, in personalità epilettoide, ecc. |
||
modif. da Frosh, 1977
Dal punto di vista diagnostico possiamo riferirci quindi, ai criteri del
DSM IV (TAB. IX) e/ o all' ICD X (TAB. X).
TAB. IX Criteri diagnostici per il Disturbo Esplosivo Intermittente
(DSM IV)
A. Ripetuti episodi di incapacità a resistere agli impulsi, che si traduce in severi atti
aggressivi o distruttivi.
B. Il grado di aggressività espressa durante gli episodi è largamente sproporzionato
ad ogni evento psicosociale stressante che possa averlo precipitato.
C. Gli episodi aggressivi non possono essere meglio inquadrati in altri disturbi mentali
(es. il Disturbi Antisociale di Personalità, il Disturbo Borederline di Personalità,
un Disturbo Psicotico, un Episodio Maniacale, il Disturbo della Condotta o il Disturbo
da Deficit dell'Attenzione - Iperattività) e non sono dovuti ai diretti effetti fisiologici
di una sostanza (es. uso di droghe, di farmaci) o ad una condizione medica generale
(es. trauma cranico, malattia di Alzheimer).
DISTURBO DELLA CONDOTTA
L'Organizzazione Mondiale della Sanità dagli anni settanta ha promosso un programma di aggiornamento e revisione del sistema nosografico delle malattie mentali che ha visto la collaborazione di studiosi e scienziati di cinquantadue paesi con un enorme sforzo scientifico nell'intento di migliorare la qualità e la attendibilità delle diagnosi e per approdare attualmente alla stesura della decima edizione dell'ICD.
Sia nella elaborazione dell'ICDX da parte dell'OMS, sia nel DSMIV elaborato dall'APA, viene inserito un capitolo riguardante le sindromi e i disturbi psichici e comportamentali dell'infanzia dove sono trattati i Disturbi della condotta (TAB. X e TAB. XI).
Da un punto di vista epidemiologico Levi e Meledandri (1994) rilevano una stima nei tassi di prevalenza che varia tra il 2,51% ed il 5,67%; il range di prevalenza in letteratura viene riportato tra il 5% ed il 15% con un rapporto M:F di 4-12:1; gli AA giustificano l'ampio range della prevalenza come espressione delle diverse caratteristiche delle popolazioni indagate; per altro è presente una alta comorbidità nei disturbi della condotta con disturbi della affettività e disturbi di ansia.
TAB. X Disturbi della condotta (ICD-X)
ï I Disturbi della condotta sono caratterizzati da una modalità ripetitiva e persistente di condotta antisociale, aggressiva o provocatoria. Tale comportamento, quando raggiunge il suo estremo per quel determinato individuo, deve condurre a rilevanti violazioni delle aspettative sociali in rapporto all'età, ed è perciò più grave delle comuni birichinate infantili o ribellioni dell'adolescente. Atti antisociali o criminali isolati non sono, di per sè, un fondamento per la diagnosi, la quale implica una modalità persistente di comportamento.
ï I disturbi della condotta possono essere sintomatici di altre condizioni psichiatriche, nel qual caso si deve codificare la diagnosi di base.
ï I disturbi della condotta in alcuni casi evolvono in un disturbo di personalità antisociale. Essi sono frequentemente associati con condizioni ambientali psicosociali sfavorevoli, tra cui le relazioni familiari insoddisfacenti e gli insuccessi scolastici. Essi sono più comunemente riscontrati nel sesso maschile. La loro distinzione da un disturbo emozionale è ben validata; la loro separazione dalla iperattività è meno chiara e vi è spesso una certa sovrapposizione.
ï Direttive diagnostiche
I giudizi riguardanti la presenza di un disturbo della condotta devono prendere in considerazione il livello di sviluppo del bambino. Accessi d'ira, per esempio, sono un fatto normale nello sviluppo di un bambino di tre anni e la loro sola presenza non costituisce fondamento per la diagnosi. Ugualmente la violazione dei diritti civili di altre persone (come nel caso di un crimine violento) non è nelle capacità della gran parte dei bambini al di sotto dei sette anni e quindi non è un criterio diagnostico necessario per questa classe di età.
ï Esempi di comportamento su cui si può basare la diagnosi includono: livelli eccessivi di violenza o spacconeria, crudeltà verso altre persone o animali, gravi danni a proprietà, incendi, furti, persistente comportamento menzognero, assenze da scuola o fughe da casa, accessi d'ira inusualmente frequenti e marcati, comportamento provocatorio ed insolente, disobbedienza marcata e persistente. Una qualunque di queste manifestazioni, se marcata, è sufficiente per la diagnosi, ma non lo sono gli atti antisociali isolati.
ï I criteri di esclusione comprendono rare ma gravi condizioni sottostanti come la schizofrenia, la mania, le sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico, la sindrome ipercinetica, la depressione.
ï Non si raccomanda di porre questa diagnosi a meno che la durata del comportamento sopra descritto non sia di almeno sei mesi.
TAB. XI Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta (DSM IV).
A. Modalità di comportamento ripetitivo e persistente nel quale i diritti fondamentali degli altri o le maggiori norme o ruoli sociali appropriati all'età sono violati, come dimostrato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri negli ultimi 12 mesi, con almeno un criterio presente nei ultimi 6 mesi:
- Aggressione a persone ed animali
1) spesso prepotente, minaccia o intimidisce gli altri
2) spesso dà inizio a scontri fisici
3) ha usato un'arma che poteva causare un danno fisico grave agli altri (es. un
mattone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola)
4) è stato fisicamente crudele con le persone
5) è stato fisicamente crudele con gli animali
6) ha rubato affrontando le vittime (es. ha strappato la borsa, ha fatto un'estorsione,
una rapina a mano armata)
7) ha costretto qualcuno ad attività sessuali.
- Distruzione delle proprietà
8) ha deliberatamente dato fuoco con l'intento di causare unn danno grave
9) ha deliberatamente distrutto proprietà di altri (in maniera diversa che
dando fuoco)
- Frode o furto
10) è entrato in casa di qualcun'altro o nell'altrui edificio od automobile
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri)
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es. furto nei negozi, ma senza
scasso; falsificazioni).
- Gravi violazioni di regole
13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei
13 aa d'età
14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne
faceva le veci
15) marina spesso la scuola con inizio prima dei 13 aa d'età
B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. Se il soggetto ha 18 aa o più non sono soddisfatti i criteri per il disturbo antisociale di personalità
Dal capitolo VI "Aggressivita' e Disturbi di Personalità"
Bani A.
Il termine "personalità" deriva da "persona" che nella lingua latina significa "maschera", e si riferisce a quella indossata dagli attori durante una rappresentazione scenica. In realtà mentre la "maschera" individua un certo personaggio, con caratteristiche sempre uguali, con "personalità" vogliamo genericamente indicare un insieme di qualità intrinseche al soggetto che si integrano con elementi esterni, la risultante cioè del rapporto che si viene a stabilire fra l'azione del mondo esterno e la reazione del soggetto a tale influenza. Il termine è stato comunque spesso impiegato con vari significati: ora sinonimo di "carattere" ora di "temperamento".
Attualmente non esiste una definizione "univoca" di personalità, limite questo, che ha coinvolto la stesso concetto di "disturbo".
Schneider (1955), definiva la personalità come: "la qualità unica dell'individuo, i suoi sentimenti e fini personali". Per Eysenck, la personalità era il risultato dell' interazione di fattori costituzionali, biologici (temperamento) ed i condizionamenti ambientali. Nella concettualizzazione di Perron (1983) la personalità si inquadra nel concetto più ampio di "struttura" con le caratteristiche di globalità, permanenza e coerenza ed anche Bergeret (1984) parla di "struttura di personalità" per intendere la "organizzazione permanente più profonda dell'individuo a partire dalla quale si organizzano sia le sistemazioni funzionali normali sia quelle patologiche". Classicamente si parlava di personalità "psicopatiche" per indicare quelle personalità caratterizzate da difficoltà di adattamento in qualsiasi ambiente, instabilità comportamentale, precarietà delle relazioni affettive, facilità di passaggio all'atto con comportamenti quali truffe, furti, omicidi; questi ultimi talvolta agiti freddamente, senza emozione e con brutalità tale da parlare di "personalità perverse". Sempre per Schneider il disturbo "è presente laddove vi sia una sofferenza, per il paziente o per gli altri, causata dalla anomalia personologica"; l'Autore distingueva le personalità psicopatiche in quelle che "soffrono" o che "fanno soffrire" la società e descriveva diversi tipi di soggetti: ipertimici, depressivi, insicuri, fanatici, istrionici, labili d'umore, esplosivi, freddi, abulici, astenici. Durante il corso di questo secolo, i diversi indirizzi di studio hanno valorizzato ora aspetti affettivo-comportamentali (Watson, 1924) ora elementi soggettivi (Allport, 1937) ora cognitivi e/o costituzionali.
Cloninger recentemente ha proposto un modello bio-psico-sociale del comportamento; lo studioso tenendo conto degli attuali sviluppi e risultati della ricerca genetica, biochimica, neurofisiologica ha messo in relazione i vari sistemi neurotrasmettitoriali alle caratteristiche costuituzionali di base ed ha distinto: a) una tendenza innata alla ricerca delle novità, della esplorazione (NOVELITY SEEKING) nella quale sembrerebbe maggiormente coinvolto il sistema Dopaminergico, b) una tendenza ad evitare l'eventuale danno (HARM AVOIDANCE.) nella quale prevarrebbe il sistema Serotoninergico e c) l'attitudine ad ottenere sempre una ricompensa (REWARD DEPENDENCE), dove il sistema noradrenergico sarebbe maggiormente interessato (Cloninger C.R., 1986, 1987) (TAB. XII).
TAB. XII Modulazione dei tre principali neurotrasmettitori monoaminici sul comportamento
| Noradrenalina | Dopamina | Serotonina | |
Vigilanza Sonno Fame Comportamento Dominanza Sessualità
Impulsi Attività Umore Attitudine |
Vigilanza Sonno REM Fame Aggressivo Interspecifica Inibizione Sessuale Attivazione Reattività Tono Dipendenza dalla ricompensa |
Attenzione Veglia Anoressia Esploratorio Intraspecifica Sessualità predatoria Esaltazione Attività Direzione Ricerca della novità |
Quiete Sonno profondo Sazietà Ludico Gregarismo Sessualità parentale Modulazione Passività Soddisfazione Evitamento del danno |
mod. da Cloninger (in Barucci M., 1992)
I tratti di personalità possono definirsi infine come: "modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell'ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali importanti". Quando i tratti di personalità così definiti diventano "rigidi e non adattivi" con una compromissione del funzionamento sociale e/o lavorativo o con una sofferenza soggettiva, costituiscono i Disturbi di Personalità. L'approccio al disturbo di personalità ha risentito quindi, ora del prevalere degli aspetti dimensionali ora di quelli categoriali; la Psichiatria Americana ha valorizzato essenzialmente l'aspetto descrittivo, adottando per altro nei termini generali la descrizione utilizzata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): "I disturbi di personalità comprendono modalità di comportamento profondamente radicate e durature che si manifestano come risposta costante ad una vasta gamma di situazioni personali e sociali. Esse rappresentano deviazioni estreme o significative dal modo in cui l'individuo medio in una data cultura, percepsice, pensa, sente e, in modo particolare, si pone in relazione con gli altri. Queste modalità comportamentali sono frequentemente, ma non sempre, associate con vari livelli di sofferenza soggettiva e con problemi nel funzionamento e nelle prestazioni sociali".
La caratterizzazione clinica, d'altra parte, deve essere considerata puramente descrittiva e non implica una costruzione teorica particolarmente "rigida", e come evidenziano Frances e Widiger (1987), il modello clinico del Disturbo di Personalità altro non è che la descrizione di tipi ideali che rappresentano l'accentuazione di particolari tipi di personalità.
Se quindi la concettualizzazione del disturbo di personalità ha incontrato numerose difficoltà non ancora risolte, ben più indaginosa ed incerta appare l'etiopatogenesi dei Disturbi stessi. Le ipotesi psicodinamiche propongono l'esistenza di traumi psicologici "fantasmatici" o "realmente vissuti" in età infantile ed adolescenziale e, in questa fase dello sviluppo, viene attribuita grande importanza all'ambiente familiare (Bowlby, 1963; Van Der Kolk, 1990; Gunderson e Coll., 1988).
In letteratura, sempre a questo proposito, vengono chiamati in causa ora l'interazione tra costituzionalità ed ambiente educativo (Kernberg, 1987; Meissner W., 1984), ora la presenza di disturbi delle relazioni oggettuali (Model A., 1968; Khan,1979) ora un eventuale arresto o disturbo evolutivo (Kohut H., 1976).
Il Disturbo di Personalità è quindi caratterizzato da un irrigidimento dello schema di comportamento quotidiano con la costante presenza di un disadattamento ed una sofferenza soggettiva. Attualmente l'American Psychiatric Association indica tre gruppi di disturbi di personalità (CLUSTERS) che presentano caratteristiche in comune: A) Paranoide, Schizoide, Schizotipico; B) Istrionico, Narcisistico, Antisociale, Borderline, C) Evitamento, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo.
Il gruppo A presenta soggetti con comportamenti strani e stravaganti, ora sospettosi, ora distaccati e freddi; il gruppo B è caratterizzato da comportamenti impulsivi, imprevedibili, a volte drammatici, emotivi ed erratici; il gruppo C è caratterizzato da ansia, insicurezza, incertezza e timore (TAB. XIII).
Riguardo alla relazione tra comportamenti aggressivi e violenti e Disturbi di Personalità dobbiamo evidenziare come alcuni di essi presentino una relazione più stretta e costante. E' il caso ad esempio del Disturbo Antisociale di Personalità che con alta frequenza è associato a condotte eteroaggressive e del Disturbo Borderline per le caratteristiche di instabilità e di facilità di passaggio all'atto.
| TAB. XIII Caratteristiche dei Disturbi di Personalità |
Paranoide: caratterizzata da sospettosità abnorme, ipersensibilità, invidia e rigidità, intolleranza, eccessiva autoconsiderazione e tendenza a pensare che gli altri siano nemici. |
Schizoide: caratterizzata da abnorme chiusura dell'individuo ripetto al mondo circostante, tendenza a sognare ad occhi aperti, eccentricità, diffidenza ed ipersensibilità. |
Schizotipico: strane convizioni che somigliano a bizzarrie schizofreniche, pensiero autistico, |
Ossessivo-compulsivo: rigidità, pedanteria, scrupolosità, sentimenti di dubbio, preoccupazioni per regole e dettagli, perfezionismo abnorme che interferisce nello svolgimento delle azioni |
Istrionico: drammatizzazione, suggestionabilità, labilità affettiva, comportamento seduttivo, tendenza ad essere al centro dell'attenzione, autocompiacimento |
Da Evitamento: persistente apprensione, preoccupazione di non essere all'altezza delle situazioni, eccessivo bisogno di sicurezza, evitamento di situazioni e contatti sociali per paura di critiche e disapprovazioni |
Antisociale: stile di vita non conforme alle norme sociali, non rispetto delle leggi, impulsività, aggressività, irritabilità, irresponsabilità. |
Borderline: instabilità affettivo-emotiva con marcata impulsività: "stabili nella loro instabilità". Incapaci a progettarsi nel presente e nel futuro, con aspetti ora di abulia, astenia ora di esplosività. |
Dipendente: il soggetto presenta un eccessivo bisogno di essere protetto e mostra abnorme paura di essere abbandonato. Mostra difficoltà nel prendere decisioni e necessita della costante rassicurazione degli altri. |
Narcisistico: persistente atteggiamento di grandiosità, necessità di ammirazione. E' presente arroganza; mancanza di empatia. |
Disturbo Antisociale di Personalità
I soggetti affetti da questo disturbo presentano spesso un comportamento che si caratterizza per frequenti atti di aggressività e di intolleranza alle norme sociali prevalenti. Queste persone hanno una scarsa capacità a mantenere delle relazioni stabili e sintoniche, spesso sono insensibili ai sentimenti degli altri, intolleranti alle frustrazioni alle quali reagiscono con violenza; mostrano raramente sentimenti di colpa, mentre tendono ad accusare gli altri anche dei propri errori.
Nel DSM-IV troviamo vengono puntualizzati alcuni caratteri fondamentali quali:
- una condotta di disprezzo e di violazione dei diritti degli altri fino
dall'età di 15 anni,
- la difficoltà a conformarsi alle normi sociali per ciò che concerne il
comportamento legale,
- impulsività ed incapacità a terminare un progetto,
- irritabilità ed aggressività,
- temerarietà e negligenza per quanto riguarda la propria sicurezza e
quella degli altri,
- scarsa o nulla responsabilità; il soggetto è incapace di sostenere una
attività lavorativa continuativa,
- manca di rimorso.
Nella edizione precedente del Manuale si specificavano inoltre: frequenti assenze dalla scuola, ripetute fughe da casa, frequenti provocazioni di scontri fisici, uso di armi durante una o più risse, induzione con la forza di attività sessuali, crudeltà fisica verso le persone e gli animali, appiccare il fuoco, distruzione di proprietà altrui, mentire e rubare.
Da un punto di vista psicodinamico queste caratteristiche evidenziano un deficit del "Super-Io" e la mancata introiezione delle figure genitoriali nella fase pre-edipica con mancanza di strutturazione di valori morali e conseguenti sensi di colpa.
Disturbo Borderline di Personalita'
Nel Disturbo Borderline di Personalità, che abbiamo già visto a proposito delle condotte suicidarie, è presente una spiccata impulsività, con concomportamenti violenti. Questi comportamenti possono essere compresi solo quando siano considerati i numerosi ed eterogenei fattori etiologici e facilitanti che interagiscono nel loro determinismo. Come per le condotte autolesive così per gli atti di violenza la ricerca più recente enfatizza il ruolo del discontrollo degli impulsi; questo si evince nel constatare come mentre la descrizione del disturbo nel DSM III-R parla di: "una modalità pervasiva di instabilità dell'umore, delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sè", il DSM IV evidenzia la "marcata impulsività". Spesso, tuttavia, questi atteggiamenti vengono scatenati dall'abuso di sostanze stupefacenti o di alcoolici, tale abuso contribuisce ad acuire l'intolleranza alle frustrazioni tipica di questi soggetti. Instabili emotivamente, i "borderline" esperimentano sentimenti di solitudine e vuoto che, se da una parte possono arrivare a spingerli a condotte autoaggressive, dall'altra alimentano comportamenti violenti contro gli altri, ritenuti responsabili della propria drammatica situazione esistenziale (TAB. XIV).
TAB. XIV Disturbo Borderline di Personalità (DSM-IV)
Una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, dell'immagine di sè e degli affetti e marcata impulsività iniziata nella adolescenza e presente in diversi contesti come indicato da cinque o più dei seguenti punti:
1) tentativi frenetici di evitare abbandoni reali o immaginari (non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati al criterio 5.)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili ed intense caratterizzate dall' alternanza tra iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo della identità: marcata e persistente instabilità dell'immagine di sé o del senso di sé
4) impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose per il soggetto ( per es.: spreco di denaro, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamenti automutilanti.
6) instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell'umore (intensi episodi di disforia, irritabilità, o ansia che durano di solito poche ore o solo raramente più di pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto o di noia
8) rabbia immotivata ed intensa o mancanza di controllo della rabbia ( per es.: frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
9) transitoria ideazione paranoide stress-correlata o gravi sintomi dissociativi
Nell'ambito del sistema nosografico dell'APA può essere indicativo segnalare come nella edizione precedente del DSM si individuava il Disturbo Passivo-Aggressivo che invece è attualmente considerato ancora oggetto di studio e definizione. Questo Disturbo tende infatti a sovrapporsi nella sua espressività sintomatologico fenomenica ad altri disturbi ed ha quindi una bassa validità intrinseca: comportamento passivo e/o ostruzionistico nei confronti delle richieste degli altri, costante polemica, soprattutto quando c'e la richiesta di una maggiore efficienza, sono caratteristiche presenti anche in altri disturbi di personalità.
Dal capitolo VII "Violenza e criminalità"
Di Fiorino M., Bani A.
Condotte violente ed omicidi rappresentano un fenomeno molto frequente e la espressività dei modi e dei mezzi così come le stesse motivazioni sono innumerevoli coinvolgendo sia il microcosmo della persona "offender" (personalità, salute psichica, relazioni familiari e di lavoro) sia il macrocosmo ( razza, cultura, classe sociale, religione).
Violenza e criminalità sono quindi spesso facce di una stessa medaglia ed oggetto di studio di sociologi, psichiatri, psicologi e giuristi e criminologi; d'altra parte la definizione di crimine dipende da una molteplicità di fattori anche se è evidente l'importante influenza del sistema legislativo sulla definizione dell'atto criminale; tuttavia, come fa notare Volanvka nel suo libro: "La Neurobiologia della Violenza" (1995), ci sono strette somiglianze tra violenza "criminale" e "non criminale", L'aggressività è sempre presente in queste condotte come spinta propulsiva all' atto e può avere caratteristiche che ci forniscono elementi per i quali siamo in grado di valutare la maggiore o minore intenzionalità e componente di aggressività e di "crudeltà".
Gli approcci della ricerca sono complessi ed eterogenei rifacendosi ora a dati epidemiologici e statistici ora a variabili più strettamente cliniche a seconda se stiamo stidiando la relazione tra criminalità ed individuo o ad esempio criminalità e società.
a) L'omicidio Rappresenta l'espressione più grave della violenza umana anche se da un punto di vista criminologico non tutti gli omicidi rappresentano un crimine; la nostra trattazione riguarda tuttavia quei comportamenti che costituiscono una uccisione illecita e che all'atto violento in sè si associa anche la trasgressione della legge aggravando , da questo punto di vista ,la componente di agressività.
Tradizionalmente le motivazioni possono essere distinte, in due grandi gruppi (Groesbeck C. J., 1988):
a) razionali, dove quindi è presente un motivo per profitto condizioni sociali o ragioni politiche e religiose,
b) omicidi emotivi per gelosia, vendetta, risentimento e che vengono classicamente definiti passionali.
La letteratura medico-legale e criminologica a questo riguardo è vasta. e rimandiamo alla lettura di testi come "Criminologia dei reati omicidiari e del suicidio" a cura di Ferracuti (Giuffrè Ed., 1988).
Gli studiosi di questa materia hanno quindi descritto ora motivazioni consce ora incosce riportando situazioni quali la vendetta ad una reazione di inferiorità o ad un torto, reazioni di panico; reazioni a conflittualità intrafamiliari o allargate al gruppo, assassini "sadici".
b) L'abuso
Abuso sul feto
E' questo il comportamento della gestante che coscientemente mette a repentaglio lo sviluppo del feto ed è una forma di abuso che è stata individuata soltanto recentemente Questo tipo di comportamento abnorme può essere messo in atto in condizioni particolari come nel corso di una psicosi, per l'abuso di sostanze stupefacenti o tossiche, ma anche in donne che ripetutamente si espongono volontariamente a stress fisici sconsigliati come andare in automobile, fare esercizi ginnici particolarmente pesanti o movimenti che mettono a rischio la salute del feto contro i consigli dei medici.
Abuso sul bambino
Fino dall'antichità i bambini sono stati oggetto di maltrattamenti; nell'antica Grecia, ad esempio, Aristotele approvava l'uccisione dei neonati handicappati e solo nella seconda metà del 1600, per l'intervento di missionari cattolici in Cina fu proibito affogare le bambine.
Il tema della violenza sui minori non può oggi disconoscere l'insieme delle problematiche che vedono come denominatore comune la crisi dei valori della "società" degli adulti. La violenza sui bambini, d'altra parte, è oggetto di osservazione medica da molti anni, ma solo negli anni sessanta Kempe (1962) individua e descrive una "battered child syndrome" (sindrome del bambino maltrattato), dopo aver osservato quattro casi di bambini percossi giunti all'ospedale del Colorado, due dei quali deceduti per le gravi lesioni riportate. Da allora i casi di abuso e maltrattamenti segnalati si sono moltiplicati e contemporaneamente sono state descritte diverse modalità di violenza, non ultima la violenza sessuale (Ards e Coll., 1993; Egami e Coll., 1996). Meadow R. (1977) ha descritto una forma pediatrica del Munchausen ( Sindrome di Munchausen per procura), messa in atto dai genitori a danno dei propri figli. Le madri vengono descritte solitamente come apprensive e che involontariamente "torturano" i propri figli sottoponendoli a continue visite pediatriche, ad accertamenti diagnostici, a ricoveri; talvolta questi genitori causano malattie ai figli pechè somministrano farmaci senza consultare i medici; e' una forma di sadismo che dal punto di vista medico legale si configura come abuso o maltrattamento iatrogeno dei minori.
Oggi la società sembra aver preso maggiore coscienza delle problematiche relative all'infanzia maltrattata, ma i dati a questo proposito sono sicuramente ancora sottostimati. Ciò è dovuto alla volontà degli adulti di non mettere in pubblico aspetti di vita privata, alla opinione diffusa per la quale la salute psichica del bambino è salvaguardata dal non denunciarne l'abuso; dalla vergogna degli stessi bambini o dalla loro paura delle punizioni che potrebbero derivare da una loro confessione. Riportiamo una recente statistica che si riferisce alla realtà italiana (TAB. XV), tenendo comunque presente come a livello mondiale circa un milione di bambini sia sottoposto a maltrattamenti di tipo sessuale e/o psicologico ogni anno.
Tab. XV
| La violenza sessuale su minori | 1993 | |
| Regioni | Totale | % <14 aa |
| Piemonte | 76 | 14,5 |
| Valle d'Aosta | 3 | 33,3 |
| Lombardia | 156 | 23,7 |
| Trentino A. Adige | 21 | 9,5 |
| Veneto | 68 | 10,3 |
| Friuli V.Giulia | 19 | 5,3 |
| Liguria | 26 | 3,8 |
| Emilia-Romagna | 82 | 23,2 |
| Toscana | 38 | 18,4 |
| Umbria | 9 | - |
| Marche | 19 | 15,8 |
| Lazio | 49 | 20,4 |
| Abruzzo | 21 | 9,5 |
| Molise | 2 | - |
| Campania | 80 | 35 |
| Puglia | 51 | 17,6 |
| Basilicata | 4 | 25 |
| Calabria | 25 | 28 |
| Sicilia | 96 | 37,5 |
| Sardegna | 21 | 19 |
| TOTALE | 866 | 21,5 |
Fonte: elaborazione Eurispes su dati Criminalpol
Le modalità di abuso sono quindi eterogenee e vanno dall'abuso fisico (facilmente riscontrabile dalla presenza di ecchimosi ed escoriazioni sulla cute come segni di percosse) all'abuso sessuale (utilizzo dei bambini in campo pornografico, oltreché abuso diretto), fino all'abuso psicologico che é quello più subdolo, che va dalla mortificazione verbale alla derisione, fino all'esclusione del bambino dalla vita della famiglia.
Lo studio delle origini di questi comportamenti aggressivi nei confronti dell'infanzia non ha attualmente portato a dati certi anche se è descritta come fattore di rischio una triade "etiopatogenetica" costituita da una famiglia vulnerabile, da un bambino vulnerabile e dalla presenza di un evento critico; a livello macrosociale; pur non risultando dimostrazioni certe, vengono menzionati inoltre collegamenti con fattori religiosi, etnici e/o socioeconomici. Generalmente "la famiglia vulnerabile" è una famiglia isolata a livello sociale, con la mancanza di figure genitoriali come validi modelli di riferimento oppure presenti ma conflittuali e con storie di violenza; il "bambino vulnerabile" è un bambino prematuro o con anomalie congenite o con frequenti ospedalizzazioni che sono alla origine di notevoli difficoltà nei rapporti con i genitori o infine bambini con patologie psichiatriche quali l'autismo o ritardi di sviluppo. Il pedagogista Laeng indica tre fattori di rischio: la famiglia, la scuola e l'ambiente extrascolastico. Secondo questo studioso i genitori iperprotettivi sono pericolosi quanto quelli che trascurano i bambini ed evidenzia il ruolo negativo della scuola quando questa non sia adeguata alle esigenze reali degli alunni; l'ambiente extrascolastico, ed in particolare il gioco tra coetanei riveste infine, secondo questo autore, un ruolo molto più formativo rispetto alla televisione.
Abuso sul coniuge
Come gli altri tipi di abuso anche questo sembra essere sottostimato e solamente negli ultimi anni il fenomeno viene più frequentemente denunciato. L'abuso può essere rivolto sia verso il partner femminile sia maschile, anche se il primo è ritenuto più frequente. Il problema della violenza sulla moglie è di comune riscontro nei servizi di Pronto-Soccorso Ospedalieri dove vengono refertate le conseguenze fisiche delle violenze subite: contusioni, traumi fino a fratture ossee, donne in gravidanza percosse a livello dell'addome. Quando tuttavia, come spesso avviene, la vittima è sottoposta a ricatto, quando è assalita da sentimenti di paura e di angoscia, raramente riesce a denunciare il coniuge, ed è solo dopo indagini più accurate o dopo un aiuto psicologico che abbia stabilito un rapporto di fiducia, che si viene a conoscenza dell'accaduto.
Abuso sull'anziano
Atteggiamenti violenti sull'anziano, come negli altri casi, può essere sia a livello fisico che psicologico. La persona anziana può rappresentare all'interno di una famiglia conflittuale il "capro espiatorio" di un equilibrio precario e disarmonico .
Il soggetto più esposto sembra, ancora una volta, essere la donna, soprattutto se affetta da disturbi mentali o fisici, che determinano per lei una condizione di dipendenza dalla famiglia e, conseguentemente, di gravoso impegno da parte di chi si prende cura dell'anziana.
L'abuso fisico viene generalmente rilevato per la presenza di escoriazioni, traumi, ma è l'abuso psicologico quello più frequente, che viene attuato con atteggiamenti di isolamento, con il rimarcare da parte degli altri l'inutilità o la incapacità del soggetto nello svolgere mansioni impossibili per lui ad attuarsi.
Non è infrequente inoltre constatare atteggiamenti che si configurano come una negligenza nella somministrazione delle cure, quasi come una voluta disattenzione.
L'anziano spesso si trova quindi in una situazione di dipendenza tale da non essere capace di parlarne, spesso soffre in silenzio e si chiude in un proprio mondo fino a presentare veri e propri quadri depressivi reattivi. E' nella prevenzione di simili fenomeni che possono risultare importanti frequenti visite da parte di altri familiari (Rathbone e Coll., 1982).
Abuso sulla donna (lo stupro)
Lo stupro consiste in un atto di violenza, un abuso sessuale, compiuto da una o più persone su altre non consenzienti; in questa definizione possiamo far rientrare anche l'incesto. La violenza sessuale è sottostimata ma si calcola che ogni anno vi siano dai 50.000 ai 200.000 casi; le vittime sono più frequentemente giovani donne, tuttavia sono stati riportati casi di abuso su bambine di 15 mesi e su anziane di 82 anni (Portonov, 1994).
Solo negli ultimi anni lo stupro è stato oggetto di interesse scientifico da parte della sociobiologia ed in seguito, per le gravi conseguenze sulle vittime, anche della psichiatria.
L'argomento, dal punto di visto socio-psicologico, è tutt'oggi dibattutto ed in letteratura le spiegazioni del fenomeno non sono univoche. In chiave evoluzionistica Shields e Shields (1983), ad esempio, partendo dalla constatazione che i profili psicologici degli stupratori sono sostanzialmente indistinguibili da quelli della popolazione di confronto affermano che, nel genere umano, la propensione allo stupro può rappresentare una condizione "naturale" di adattamento comportamentale, essendo questa tendenza presente nel sesso maschile qualora il beneficio risulti maggiore del rischio per la specie. Essi affermano che, in termini di riproduzione, qualsiasi uomo può commettere uno stupro. Questa ipotesi tuttavia altro non è che l'idea di una parte degli studiosi i quali interpretano un certo tipo di comportamento come "iscritto biologicamente nell'organismo"; all'interno del proprio modello scientifico tuttavia (come fa notare Klama) "ognuno può fare tutte le ipotesi che vuole" (1991).
A seconda dei vari punti di vista, l'abuso sessuale può essere quindi considerato sia una deviazione sessuale, ma anche una aggressione ad espressione sessuale.
Nel 1974 Burgess ed Holmstrom hanno descritto la "Sindrome del trauma da stupro". Secondo la descrizione di questi AA il soggetto che ha subito il trauma presenta una prima fase durante la quale puo' manifestare sia atteggiamenti di estrema paura ed ansia sia un atteggiamento di chiusura e di autocontrollo. E' questa la fase acuta durante la quale la vittima è a rischio di comportamenti suicidari, di acting-out aggressivi ed abuso di alcoolici o di altre sostanze; a questa segue la fase di "ristrutturazione" durante la quale il soggetto cerca di riorganizzare la propria vita, le proprie abitudini. Quest'ultima fase può variare nella durata a seconda della personalità del soggetto stesso, della sua vulnerabilità psicologica, del sostegno socio-ambientale ricevuto e del tipo di trauma subito (Burgess e Holstrom, 1974).
La reazione ad un evento traumatico grave come lo stupro, può costituire una situazione di "crisi" limitata nel tempo (Linderman), come pure richiedere tempi protratti per una graduale elaborazione psicologica; l'aggressione sessuale è un elevato fattore di rischio per alcuni disturbi psichici quali i disturbi dell'umore, i disturbi d'ansia, i disturbi sessuali e l'abuso di sostanze ( Brown e Coll., 1986; Jehu D., 1991); in studi recenti si è visto inoltre una relazione tra l'abuso sessuale, i disturbi della alimentazione ed i disturbi dissociativi (fuga psicogena, amnesia, depersonalizzazione).
Non esiste a tutt'oggi una visione univoca che correli un tipo di disturbo mentale all'abuso sessuale subìto nelle varie età della vita, come del resto, non vi è una risposta univoca all'evento traumatico; questo deriva dalla constatazione che non tutte le vittime vanno incontro a conseguenze psicopatologiche gravi. Anche in questo campo tendiamo a valorizzare una genesi multifattoriale dove la vulnerabilità del soggetto risente non solo delle caratteristiche del trauma, ma anche dell'ambiente e del supporto psico-sociale che trova attorno a se' (Jacobson & Ricardson, 1987; Carmen e Coll., 1984). Da evidenziare infine come attualmente la Psichiatria Americana, con le ultime edizioni del DSM, riconosca a livello nosografico il DPTS (Disturbo Post Traumatico da Stress); la caratteristica di questo disturbo è la presenza di sintomi caratteristici secondari ad un evento traumatico "fuori dalla normale esperienza umana" come può rappresentare lo stupro (TAB. XVI).
L'approccio psicologico del medico dovrebbe essere mirato essenzialmente a ristabilire e rafforzare l'autostima della vittima, atteggiamento questo particolarmente importante nei primi tempi successivi all' evento traumatico.
TAB. XVI Criteri diagnostici del Disturbo Post-Traumatico da Stress
( DSM IV)
A) La persona è stata esposta ad un evento traumatico durante il quale erano presenti entrambe le seguenti condizioni:
1) il soggetto ha esperito, è stato testimone o si era confrontato con un evento(i) che comportava una morte attuale o minacciata, un grave danno o una minaccia alla integrità fisica di se' o degli altri
2) la risposta delle persone consisteva in una intensa paura, senso di abbandono, od orrore. Nota: nei bambini tutto questo può essere espresso invece da un comportamento disorganizzato o agitato
B) l'evento traumatico è costantemente rivissuto in uno o più dei seguenti modi:
1) ricordi stressanti, ricorrenti ed intrusivi dell'evento compresi immagini, pensieri o percezioni. Nota: i bambini piccoli possono fare giochi ripetitivi nei quali vengono espressi i temi del trauma .
2) sogni ricorrenti stressanti dell'evento. Nota: nel bambino possono comparire sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile.
3) azioni o sentimenti come se l'evento traumatico si ripresentasse (incluso il senso di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi flashback, inclusi quelli che si verificano al risveglio o quando uno è intossicato). Nota: nel bambino può presentarsi una riproduzione del trauma specifico.
4) intenso malessere psicologico alla esposizione ad eventi interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
5) reattività fisiologica alla esposizione ad eventi interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.
C) Persistente evitamento degli stimoli associati al trauma o attenuazione della reattività generale ( non presente prima del trauma) come indicato da tre (o più) dei seguenti:
I sforzi per evitare pensieri, sentimenti, o conversazioni associati al trauma
II. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che risveglino il ricordo del trauma
III. incapacità di ricordarsi un aspetto importante del trauma.
IV. interesse o partecipazione marcatamente diminuiti in attività significative.
V. sentimento di distacco o di estraneità verso gli altri.
VI. ridotta affettività ( ad es.: incapacità a provare sentimenti di amore)
VII. senso di un futuro limitato (ad es.: non avere aspettativa di carriera, matrimonio, bambini o una durata di vita normale).
D) Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma) come indicato da due (o più) dei seguenti:
I. difficoltà nell'addormentamento o nel mantenere il sonno
II. irritabilità o esplosività al dolore
III. difficoltà nel concentrarsi
IV. ipervigilanza
V. esagerate risposte di allarme
E. La durata del disturbo ( sintomi nei criteri B, C, D ) è di più di un mese
F. Il disturbo causa un malessere clinicamente significativo o difficoltà in aree sociali, occupazionali o in altre aree prestazionali
Specificare se :
Acuta: la durata dei sintomi è minore di tre mesi
Cronica: la durata dei sintomi è di tre o più mesi
Specificare se:
Con esordio tardivo: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo il trauma.
c) Serial Killer
Le classificazioni dei serial killer considerano una tipologia che va da un polo perverso ad uno psicotico. E' ormai classica la tipologia in relazione alle motivazioni di Holmes e DeBurger (1985):
1) visionary (visionari)
2) mission-oriented (orientati verso una missione)
3) hedonistic (edonistici)
4) power/control oriented (orientati verso il controllo/potere).
Le uccisioni dei serial killer visionari sono comandate da voci allucinatorie. In tal caso si tratta di psicotici, in genere schizofrenici paranoidi.
Nel secondo tipo campeggia il vissuto di compiere una missione.
I killer edonisti provano piacere nell'atto dell'uccisione. Infine nel caso del serial killer del controllo del potere appare centrale il ridurre l'altro in una condizione di assoluto controllo. Anche le mutilazioni nell'area genitale andrebbero ricondotte a queste motivazioni, secondo Holmes e DeBurger, e non sarebbero collegate ad elementi feticistici.
L'esperienza del sadico è legata ad un rapporto con l'altro masochista, quali stili (nell'accezione di Hans Giese) complementari e addirittura intercambiabili.
Nell'esperire del sadico è stata accordata maggiore importanza alla sottomissione piuttosto che al dolore (von Krafft-Ebing).
"Facendo del male (.......) egli prova tutta la gioia di cui è capace un individuo sensibile nel far uso delle proprie forze; in quegli istanti egli domina, si sente tiranno". (De Sade)
Il sadico si serve del partner come di uno strumento, in attesa di un'invocazione di aiuto. Prova i suoi strumenti, come un fabbro le sue chiavi, impiegandoli pazientemente in vista del fine che si realizzerà solo grazie ad un libero e completo consenso dell'altro (Sartre).
Quando il sadico martirizza il partner fino ad ucciderlo, portando ad estremo la riduzione ad oggetto, siamo di fronte ad una uccisione per libidine (Lustmord).
In USA, secondo l'orientamento giurisprudenziale ormai prevalente, i serial killer vengono ritenuti imputabili. Il riconoscimento o meno di una grave malattia mentale non è rilevante ai fini del giudizio di imputabilità quanto la valutazione della condizione al momento del crimine (intenzionalità e consapevolezza delle conseguenze). Anche in Italia si è assistito ad un'evidente scotomizzazione degli aspetti psicopatologici, in base a visioni ideologizzate, di cui sono portatori soprattutto i medici legali, che riducono al massimo l'area della non imputabilità.
Dal capitolo
VIII "Il rischio, la valutazione del rischio,
la predizione della violenza"
Di Fiorino M., Miniati M.
Nella letteratura psichiatrica degli ultimi anni è evidente un aumentato interesse riguardo alla violenza ed alle problematiche, tuttora controverse, inerenti la sua valutazione e prevenzione.
Come abbiamo visto nei capitoli precedenti, nell'uomo il comportamento aggressivo non può essere considerato sempre come l'immediata conseguenza di un impulso, come avviene nell'animale, ma è spesso il risultato di un'interazione tra elementi temperamentali, fattori morali e sociali. Distinguere pertanto le condotte aggressive in auto ed etero dirette, coè solo sulla base della loro direzionalità, è, come abbiamo visto nel I Capitolo, estremamente riduttivo.
Tuttavia tale distinzione è importante soprattutto per quanto concerne una valutazione generica, che pur non tenendo conto delle motivazioni psicologiche che stanno alla base del comportamento, possa fornire una indicazione di predittività. In particolare possiamo dire che un soggetto è prevalentemente autoaggressivo oppure eteroaggressivo, sulla base del comporamento mostrato in precedenza. Alcuni studi retrospettivi, che hanno preso in considerazione appunto il tipo di comportamento aggressivo mostrato da pazienti psichiatrici, hanno evidenziato che alcuni parametri (sesso, età, ecc.) mostrano differenze statisticamente significative a seconda che noi consideriamo il gruppo dei soggetti autoaggressivi o quello degli eteroaggressivi (Di Fiorino e coll., 1994).
Vari Autori sono concordi nel ritenere che i maschi siano più violenti delle femmine (Pearson e coll.,1986; Rossi e Coll., 1986); e che le condotte eteroaggressive siano più frequenti nelle fasce d'età giovanili (Evenson e Coll., 1974). Kempe ed Helfer (1980) hanno osservato come l'aver subìto maltrattamenti nell'infanzia sia collegato allo svilupparsi di condotte violente in età adulta; conclusione questa condivisa da altri Autori (Tarter e Coll., 1984; Monane e Coll., 1984; Jaffe e coll., 1986).
Alcuni studi hanno evidenziato una relazione esistente tra abuso di alcool e crimini (Guze e coll., 1962; Shuntich e Taylor, 1972) e tra abuso di alcool e omicidio (Felson e Steadman, 1983). Alcune "droghe da strada" (es. amfetamine, cocaina, allucinogeni) sono state correlate con comportamenti violenti eterodiretti (Menuck, 1983; Nurco e Coll., 1985) (vedi Appendice).
Nel Capitolo V è stata trattata la relazione tra comportamenti aggressivi e patologie psichiatriche. Molti studiosi quindi hanno evidenziato una significativa associazione tra Schizofrenia, Disturbi di Personalità e comportamenti violenti (Tardiff e Sweillam, 1980; Tardiff e Sweillam,1982; Tardiff, 1984; Pearson e Coll., 1986; Tardiff e Koenisberg, 1985). In uno studio recente Lucchi (1993) ha segnalato il frequente rilievo anamnestico di disturbi psichiatrici nei genitori.
b) L'Imitazione della aggressività auto ed eterodiretta
E' oggetto di controversia scientifica quanto possano scattare meccanismi di imitazione assistendo ad atti di violenza, nella realtà e nella finzione.
L'effetto Werther
Quando ci si riferisce a diffusione di notizie od immagini riguardanti comportamenti suicidari si parla di effetto Werther.
Infatti dopo la pubblicazione de "I dolori del giovane Werther" (1774) di Johann Wolfgang Goethe, l'Europa conobbe un'ondata di suicidi. Come per Werther un colpo di pistola suggellò l'impossibilità di molti giovani di realizzare la propria storia d'amore. Il libro venne bandito da alcuni stati (Pavesi e Coll.,1990).
Anche in Italia il destino tragico di Iacopo Ortis, protagonista del libro di Ugo Foscolo, trovò molti giovani imitatori.
In anni più recenti ulteriori osservazioni hanno aumentato il credito scientifico del suicidio per imitazione. A Los Angeles i suicidi ebbero un incremento del 40% dopo il suicidio di Marilyn Monroe. Motto ha esaminato le variazioni nei suicidi a Detroit avvenuti nel 1968 nel corso di uno sciopero dei quotidiani durato dieci mesi. Osservò un calo rispetto alle medie dei cinque anni precedenti, che era statisticamente significativo nelle donne di età inferiore a 35 anni.
Una ricerca di Phillips (1974) si è soffermata sull'effetto suscitato da suicidi di personaggi famosi (criterio di inclusione la comparsa nella prima pagina del New York Times). In 26 casi, dei 34 considerati, il numero dei sucidi era significativamente più alto. Phillips studiò poi l'andamento dei suicidi dopo le morti di otto presidenti statunitensi; solo dopo l'omicidio di Kennedy era rilevabile un aumento lieve di suicidi.
In seguito l'autore ha ipotizzato che l'effetto di notizie riguardanti i suicidi potesse esercitarsi anche sulle morti accidentali, per incidente d'auto e d'aereo (che sarebbero in parte costituite da suicidi "mascherati").
L'effetto dell'imitazione del suicidio sarebbe confermato sia con comportamenti apertamente suicidari (overt) che con suicidi dissimulati (covert). In questi ultimi casi è stato rilevato un intervallo di tempo maggiore rispetto alla notizia, interpretato con una maggiore indecisione del suicida.
Schmidtke e Haefner hanno analizzato l'andamento dei suicidi dopo la trasmissione "Morte di uno studente", trasmessa dalla televisione tedesca (1981-82). In sei puntate venivano offerte delle chiavi di lettura differenti della morte, apparentemente inspiegabile, di un giovane gettatosi sotto il treno. Così nella prima puntata affioravano seri problemi nei rapporti in famiglia; nella puntata successiva l'attenzione si soffermava sui problemi con i coetanei a scuola, in seguito sul rapporto con la fidanzata.
Gli autori hanno riscontrato un aumento dei suicidi con la modalità trasmessa nel film, sia nei settanta giorni della trasmissione che nel periodo immediatamente successivo. L'aumento riguardava soprattutto giovani d'età compresa tra 15 e 19 anni (+175%); lievemente inferiore il dato riguardante le ragazze della stessa fascia d'età. Hanno concluso per la dimostrazione che l'adozione di un suicidio possa essere appresa da modelli fittizi.
Il suicidio collettivo
L'imitazione svolge un ruolo nei suicidi di gruppo o collettivi. In alcuni casi si può isolare dagli altri il suicidio che è poi oggetto di imitazione, mentre in altri casi si tratta piuttosto di suicidi simultanei legati ad influenze e suggestioni reciproche e riverberantesi.
Nel 1990 si verificò in Italia il suicidio di tre giovani, intossicati all'interno di un'autovettura con i gas di scarico. La grande attenzione da parte dei mass media determinò una vera epidemia di suicidi (15 giovani in 12 giorni).
Un altro modello sperimentale è rappresentato dai suicidi di massa, che negli ultimi anni hanno riguardato alcune sette religiose.
Nel 1978 il capo fondatore della setta Tempio del Popolo ordinò in Guayana, dopo l'omicidio di alcuni funzionari governativi, la morte di circa 900 seguaci.
Nel 1993 a Waco (Texas) settantacinque adepti della setta davidiana sono state ritrovate morte insieme al capo David Koresh, dopo un lungo assedio della polizia.
Nel 1994 in un villaggio svizzero sono stati rinvenuti i corpi carbonizzati di 47 appartenenti alla setta dell'Ordine del Tempio del Sole. Lo stesso giorno altri cinque membri, tra cui il fondatore, il medico omeopata belga Luc Jouret si davano la morte in Quebec. L'anno successivo altri 54 membri della setta sono stati trovati morti carbonizzati in un villaggio delle Alpi francesi.
L'imitazione di aggressioni eterodirette
Anche l'influsso della trasmissione di comportamenti violenti eteroaggressivi è stato oggetto di studi di psicologia sperimentale (Bandura, 1973; Berkowitz, 1971). L'ipotesi era che l'esposizione alla proiezione di scene di violenza, filmate, potesse determinare un aumento significativo di tali comportamenti. Nei primi studi di Bandura (1963) ad alcuni bambini venivano proposti brevi filmati nei quali dei modelli adulti in modo alquanto inusuale secondo una certa sequenza, aggredivano un pupazzo, truccato come un clown. I bambini poi venivano lasciati giocare liberamente in una stanza con molti diversi giocattoli; venivano presto ripetuti i comportamenti osservati, con l'impiego degli stessi oggetti e degli stessi bersagli, ricalcando quindi le sequenze della scena filmica. Queste osservazioni hanno dimostrato il forte rilievo dei meccanismi di imitazione.
Gli studi di Bandura si trovarono al centro di una controversia dai toni accesi perché si ritenne dimostrato il ruolo dei mass media nell'amplificare il livello di violenza nella società (1). L'utilizzazione in sedi diverse dal dibattito scientifico indusse Bandura a circoscrivere il rilievo delle sue osservazioni, sostenendo che non era provato che i bambini avrebbero attualizzato nella realtà i comportamento osservati.
In ricerche successive si prolungò l'osservazione non limitandola alle condizioni sperimentali. Si giunse alle stesse conclusioni: quanti visionavano scene di violenza con maggiore facilità si lasciavano andare essi stessi a tali condotte (Leyens e Coll., 1975; Parke e Coll., 1975).
All'interno di una scuola privata belga furono osservati i comportamenti aggressivi degli allievi che avevano assistito a film violenti, confrontandoli con un gruppo di controllo. Si vide un aumento, solo per quanti avevano visto i film violenti, ma non in tutte le forme di violenza.
___________________________________________________________________
(1) Il grande successo del libro di Vance Packard "I persuasori occulti" (1957) è stato forse in gran parte determinato dall'ansia che l'uomo moderno ha nei riguardi di un'influenza dei media subdola e sfuggente.
Viene ipotizzato come messaggi "subliminali" possano giungere alla mente dello spettatore senza che questo ne sia consapevole oppure attraverso il mascheramento del messaggio. Di attuale interesse è lo studio non ancora sostenuto da dati certi degli effetti dei messaggi subliminali, in particolare delle suggestioni della musica rock riguardo a comportamenti violenti (Vokey e Don Read, 1985).
L'effetto di imitazione era più marcato quando il personaggio del film non riceveva una punizione dopo l'aggressione, vi erano elementi per l'identificazione (stesso sesso ed età tra personaggio e spettatore).
Inoltre una condizione di frustrazione, e la mancata disapprovazione del comportamento aggressivo da parte degli adulti presenti aumentavano le probabilità dei comportamenti imitati (FIG. 2).
Berkowitz ritiene che i film violenti possano svolgere un ruolo facilitatore in presenza di un bersaglio e di una condizione già predisponente il comportamento aggressivo. La violenza nei mass media riduce la normale inibizione verso l'aggressività, soprattutto quando sono rilevabili sentimenti di rabbia e frustrazione (Berkowitz, 1962, 1968).
Un punto di vista opposto è quello della ipotesi teorica catartica. Le esperienze di fiction, come era stato teorizzato per la tragedia, ridurrebbero l'esperienza diretta di comportamenti apertamente aggressivi. Assistere a comportamenti violenti, ad esempio a sport come la boxe, funzionerebbero come "valvola di sfogo" (Feshbach, 1955; Levine, 1968).
FIG. 2. Suicidio per imitazione
S. INDIVIDUALE (differito) |
dopo la diffusione di notizie o immagini (effetto Werther) |
S. DI GRUPPO |
Suicidio oggetto di imitazione (persuasione o induzione)
Suicidio simultaneo (reciproca suggestione) |
Di Fiorino, 1996.
Questionari e scale per la valutazione del rischio di atti violenti
L'importanza della predizione e della prevenzione delle condotte auto ed eteroaggressive ha stimolato l'interesse non solo per studi di tipo clinico e biologico ma anche per studi di tipo psicometrico.
Gli studiosi hanno cercato di strutturare dei test, questionari e scale psicometriche che consentano di descrivere tratti di personalità (e quindi relativamente stabili) quali appunto l'aggressività, l'impulsività, la tendenza ad atteggiamenti ostili e violenti. Tra questi troviamo:
1) alcune subscale del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) di S. R. Hathaway & J.C. McKinley, Test di Personalità costituito da un questionario di autovalutazione. Il paziente deve rispondere vero o falso nella forma completa ad una serie di 566 affermazioni. Esistono altre due forme: quella Ridotta (357 items) ed una forma Abbreviata (adatta per individui di scarso livello culturale) con un minor numero di items ed una semplificazione linguistica di molte voci.
Nella elaborazione risultano 10 scale cliniche principali e 4 di controllo: L (Menzogna), F (Frequenza), K (Correzione), Hs (Ipocondria), D (Depressione), Hy (Isteria), Pd (Deviazione psicopatica), Mf (Mascolinità-femminilità), Pa (Paranoia), Pt (Psicoastenia), Sc (Schizofrenia), Ma (Ipomania), Si (Introversione sociale). La particolare costruzione del MMPI consente numerose analisi e l'insieme di determinati items possono costituire altre Scale Speciali, tra le quali la Scala De (Delinquency) utilizzata ad identificare fattori predisponenti a condotte delinquenziali e la Scala HC (Hostility Control) che identifica la predisposizione a reazioni di ostilità.
Per l'esecuzione del Test si impiega mediamente 60-90 minuti, quando vengano superate le due ore bisogna sempre sospettare di essere in presenza di soggetti affetti da disturbi maggiori, ossessività, malattie organiche del cervello. Nel1989 è stata pubblicata negli USA, e dal 1995 disponibile anche in Italia, una revisione del test (MMPI-2, 1989-1995); tra le innovazioni vi è l'introduzione di 14 scale di contenuto, ciascuna delle quali raggruppa items che si riferiscono ad una stessa area di comportamento, tra queste la scala ANG (Rabbia), scala CYN (Cinismo) che indagano in particolar modo il controllo di atteggiamenti aggressivi.
2) Il QTA: " Questionario per la Tipizzazione del Comportamento Aggressivo" versione Italiana di Castrogiovanni P., Maremmani I., Andreani M.F. (1982) dell' "Inventory for assessing different kinds of hostility" di Buss and Durkee (1957).
Si tratta di un questionario di autovalutazione a scelta dicotomica (vero/falso) con 75 items: l'aggressività del soggetto viene così tipizzata:
Aggressivita' agita:1) indiretta, 2) diretta (di tratto), 3) verbale (di tratto);
aggressivita' non agita: 4) irritabilita' (di stato), 5) negativismo (di stato), 6) risentimento (di tratto), 7) colpa (di tratto), 8) sospettosita' (di tratto).
A queste otto scale se ne aggiungono altre come la: inibizione di aggressivita' (Punt.Tot./Punteggio Colpa) secondo Berkowitz.
Aggressività indiretta: è tipica dei soggetti che scaricano l'aggressività mediante atteggiamenti e modalità indirette quali indicate ad esempio da item come il 18: "Se sono arrabbiato a volte metto il muso" oppure " quando sono arrabbiato mi capita di sbattere le porte".
Aggressività Diretta: indica la tendenza dei soggetti per azioni volte a far del male senza riuscire a controllare in qualche modo gli impulsi per tale tendenza; questo è evidenziato da affermazioni quali " a volte non riesco proprio a controllare l'impulso di far del male agli altri" oppure " Se qualcuno mi fa un torto non gliela faccio passare liscia".
Aggressività Verbale: E' caratteristica di chi assume un costante atteggiamento di disapprovare: "Spesso sono in disaccordo con la gente", " Pretendo che la gente rispetti i miei diritti".
Irritabilità: Rappresenta quello stato d'animo tipico del soggetto intollerante e con scarsa pazienza rispetto agli altri: "Perdo le staffe facilmente ma mi calmo con facilità", " Spesso mi sento un barile di polvere pronto ad esplodere".
Negativismo: Tipico di colui che si oppone nel rapporto con gli altri: "Non faccio ciò che mi si chiede se non me lo si chiede gentilmente", "talvolta se sono arrabbiato con qualcuno non gli rivolgo più la parola".
Risentimento: E' il costante sentimento di ingiustizia nei propri confronti, insoddisfazione e sentimento di non meritare quello che sta accadendo (45): "Non mi sembra di meritare quello che mi sta accadendo", "Quasi ogni settimana incontro qualcuno che non mi piace".
Colpa: il soggetto ha forte coscienza morale, notevole rigidità a giudicare se stesso (40): "Le poche volte che ho ingannato ho provato poi un grande risentimento di rimorso", " Mi preoccupa il non sapere se potrò ottenere il perdono dei miei peccati".
Sospettosità: E' la convinzione di essere denigrati, convinti di non essere simpatici: "so che la gente tende a sparlare di me dietro le mie spalle", "sto in guardia con quelle persone che si dimostrano più gentili di quanto pensavo".
3) Ampiamente impiegato è anche la PFAV (Past Feelings and Acts of Violence Scale) di Plutchik e Coll. del 1989 (traduzione italiana autorizzata a cura di M. Di Fiorino e F.M. Saviotti, 1991). E' un questionario che rappresenta una forma ridotta, composto da 12 items, della originaria Feeling and Acts of Violence Scale (FAV) di Plutchik, Climent ed Ervin (1976) (TAB. XVII). La scala fornisce un punteggio totale, ma ciò che consente di definire il soggetto come violento è la risposta affermativa ad alcuni specifici items.
TAB. XVII Past feelings and acts of violence
Mai |
Qualche volta |
Spesso |
Molto spesso | |
| 1) Si accorge di arrabbiarsi molto facilmente? | ||||
| 2) Quante volte le capita di sentirsi veramente rabbioso nei confronti della gente? | ||||
| 3) Si accorge di arrabbiarsi senza alcun motivo? | ||||
| 4) Quando è arrabbiato si procura un'arma? | ||||
| 5) Ha mai provocato ferite ad altri durante una colluttazione (per esempio contusioni, ferite sanguinanti, ....)? | ||||
| 6) Ha mai picchiato o aggredito un membro della sua famiglia? | ||||
| 7) Ha mai picchiato o aggredito una persona che non sia membro della sua famiglia? | ||||
| 8) Ha mai usato un'arma nell'intento di ferire qualcuno? | ||||
| 9) Si procura facilmente delle armi? | ||||
Mai |
Una volta |
Due volte |
PIù di due volte | |
| 10) Quante volte è stato arrestato per un crimine senza violenza fisica come un furto in un negozio o una contraffazione? | ||||
| 11) E' mai stato arrestato per un crimine violento come rapina a mano armata o aggressione fisica? | ||||
| 12) Tiene armi a casa sua che è in grado di utilizzare? | si |
no |
4) La SOAS (Staff Observation Aggression Scale) di Palmstierna T e Wistedt (1987), traduzione di M. Di Fiorino e F.M. Saviotti (1991), scala per l'Osservazione da parte dello staff di comportamenti aggressivi, costituita da items che descrivono atti eteroaggressivi: vengono presi in considerazione la provocazione, il mezzo utilizzato, il bersaglio dell'aggressione, le conseguenze ed il mezzo per fermare l'aggressione.
5) La SCL-90-R (The Symptom Checklist- 90 - Revised by L. Derogatis): è un breve questionario multidimensionale di autovalutazione per lo screening di un ampio range di problemi psicologici e di sintomi psicopatologici. Utilizzata sia a livello clinico che a scopi di ricerca, può essere utile nella valutazione di pazienti con problemi psicologici e sintomi psicopatologici e per la valutazione dell'eventuale progresso di un paziente durante un trattamento. Il questionario richiede circa 15 minuti per la compilazione ed è semplice da completare per il paziente; misura nove dimensioni primarie di sintomi. E' rivolta a pazienti ambulatoriali e ricoverati sopra i 17 anni di età. Le Scale Dimensionali primarie indagate sono: Somatizzazione, Ossessività-compulsione, Sensitività interpersonale, Depressione, Ansia, Ostilità, Fobie, Ideazione paranoide, Psicoticismo.
6) La OAS (Overt Aggression Scale) di S.C. Yudofsky, M.J. Silver, W. Jakson, J. Endicott, D. Williams (1986).
Ampiamente utilizzata, questa scala misura i comportamenti aggressivi dell'adolescente e dell'adulto suddividendo il tipo di aggressione in quattro categorie: 1) aggressione verbale; 2) aggressione fisica contro oggetti; 3) aggressione fisica contro se stesso; 4) aggressione fisica verso gli altri. Per ogni tipo di aggressione sono considerati e descritti quattro livelli di gravità. Viene riportato anche il tipo di intervento da parte dello staff. La valutazione dell' interrater reliability della scala è stata pubblicata nel 1986 (Yudofsky, 1986). Di questa scala in letteratura troviamo altre versioni modificate, quali la Modified Overt Aggression Scale (MOAS; Kay e Coll., 1988).
7) Il PFS (Picture Frustration Study) di S. Rosenzweig (1950).
Reattivo basato su tecnica proiettiva, elaborato partendo dalla teoria secondo la quale la frustrazione é la risposta adeguata ad un adattamento psicobiologico con risposte interne al soggetto che creano tensione per la mancata soddisfazione di un desiderio. Il test di Rosenzweig studia la correlazione tra frustrazione ed aggressività ed é costituito da 24 raffigurazioni di situazioni frustranti (disegni tipo fumetto) facili a verificarsi, nelle quali sono raffigurati due personaggi: il personaggio a destra é sempre raffigurato con un fumetto vuoto sopra, mentre quello a sinistra illustra la situazione, che può essere descrittiva della frustrazione della quale é oggetto il personaggio di destra, oppure può essere direttamente frustrante per il medesimo.
La persona é invitata ad esaminare le varie situazioni ed a dare una risposta (la prima che gli viene in mente), riempiendo il fumetto in bianco.
Il presupposto di base di questo test é che il soggetto "proietta se stesso" nella situazione di stimolo e si identifica con il personaggio frustrato, rispondendo come se si trattasse di se stesso.
Ogni affermazione viene codificata con parametri precisi (viene cioè "siglata") e tradotta in punteggi grezzi, in seguito corretti. Le risposte sono impostate su due fattori principali: la direzione della aggressività ed il tipo di reazione.
La direzione dell'aggressività é suddivisa in: extraggressività (E-A), nella quale l'aggressività viene rivolta verso l'ambiente, intraggressività (I-A), rivolta dal soggetto verso se stesso, aggressività repressa (M-A), nella quale l'aggressività é evitata, nel tentativo di negare la frustrazione.
Il tipo di aggressività è valutato in base a: la dominanza dell'ostacolo (O-D), nella quale predomina la barriera, l'ostacolo appunto, che ha determinato la frustrazione, l'eto-difesa (E-D), o difesa dell'Io che predomina per autodifendersi, e la persistenza del bisogno (N-P), nella quale si cerca di raggiungere lo scopo nonostante la frustrazione.
Dalla combinazione di queste sei categorie si ottengono nove possibili combinazioni o "fattori di siglatura".
Nella sua prima versione (1934) il test di Rosenzweig era esclusivamente destinato a soggetti adulti. Successivamente si è arricchito di una versione per bambini e di una per adolescenti.
8) Abbiamo visto come anche nei confronti dei soggetti adolescenti possiamo utilizzare alcuni dei test sopra citati. In particolare, specifico per i ragazzi è il CAT (Childhood Abuse and Trauma Scale). Trattasi di un questionario di autosomministrazione costituito da 38 items strutturato per la valutazione dell'ambiente familiare così come percepito dall'adolescente e del tipo di trattamento subito in ambito familiare. Il questionario contiene una serie di domande che sono suddivise in sottoscale e riaguardano a) l'abuso sessuale, b) la punizione, c) la trascuratezza dell'ambiente familiare (Sanders e Coll., 1991). Riportiamo ad esempio alcuni items del questionario (Vedi TAB. XVIII).
TAB. XVIII Childhood Abuse and Trauma Scale (CAT)
1) Punizione
a) Quando, da bambino/a o da adolescente veniva punito/a, comprendeva il motivo della
punizione? 0 1 2 3 4
b) I suoi genitori l'hanno mai picchiata quando lei non se lo sarebbe atteso?
2) Abuso sessuale
a) Prima dei 14 anni, ha mai partecipato ad attività sessuali con l'adulto?
b) Quando l'uno o l'altro dei genitori si trovava sotto l'effetto dell'alcool o di altre sostanze, lei
ha mai temuto di subire degli abusi sessuali?
3) Trascuratezza/atmosfera familiare negativa
a) I suoi genitori si rivolgevano l'un l'altro frasi ingiuriose, ingiuste e/o crudeli?
b) Aveva mai pensato seriamente di scappare di casa?
4) Items addizionali (utilizzati per il punteggio totale)
a) Da bambino/a veniva punito/a secondo modi insoliti (quali, ad esempio, venire chiuso in
uno stanzino per lunghi periodi di tempo oppure essere legato?)
b) Da bambino/a o da adolescente è stato/a maltrattato/a fisicamente?
d) Aspetti forensi: la pericolosità; la responsabilità penale.
Il mutamento dell'approccio alla malattia mentale che ha visto negli ultimi anni il dilatarsi degli interventi a livello territoriale, la conseguente diversa percezione della malattia mentale da parte della opinione pubblica, più incline a comprendere e più disponibile ad accettare ed integrare in una realtà sociale il malato, la individuazione di presidi terapeutici più efficaci che si concretizzano in maggiori possibilità e prospettive sia a livello di prevenzione sia di predizione dei comportamenti violenti, hanno condotto ad una diversa valutazione della pericolosità sociale anche a livello giuridico e quindi psichiatrico-forense (Ermentini e Coll. 1992). Si può facilmente comprendere come per le innumerevoli implicazioni ed i risvolti che presentano nuovi modi di concepire la criminalità' questo sia un argomento in continua discussione ed evoluzione.
Nell'attuale Codice Penale (art. 203) viene definita socialmente pericolosa la persona, anche se non imputabile o non punibile, la quale abbia commesso un fatto preveduto dalla legge come reato, quando è probabile che commetta nuovi fatti preveduti dalla legge come reati.
La responsabilità penale viene delineata negli articoli relativi alla imputabilità: "Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. E' imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere". (art. 85 C.P.). E l'art. 88 recita: "Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere e di volere".
Emerge chiaramente come, mentre il giudizio di imputabilità poggia su dati obbiettivi, relativi a fatti avvenuti e valutabili, il definire una persona "socialmente pericolosa" presenta molte difficoltà in quanto implica un'ipotesi probabilistica difficilmente dimostrabile, slegata dal giudizio di imputabilità.
Ad esempio, ai soggetti affetti da "Disturbi di Personalita'" viene generalmente riconosciuta la "capacità di intendere e di volere", e sono quindi ritenuti "imputabili", ma questo non esclude che possano essere considerati socialmente pericolosi.
La pericolosità non può quindi essere messa in relazione con determinate diagnosi, potendosi realizzare in qualunque tipo di disturbo psichiatrico ed anche in assenza di malattia mentale.
L'American Psychiatric Association (1983) ha fornito dati che dimostrano la "estrema difficoltà e probabilmente l'impossibilità, da parte dello psichiatra, di predire accuratamente una futura pericolosità". Altri Autori, come Stone (1985), affermano che è scientificamente impossibile predire una condotta pericolosa e che, nello stesso tempo, se questo divenisse possibile, si minaccerebbe la libertà delle persone.
Queste posizioni peraltro, sembrano voler sottrarre lo psichiatra alla responsabilità di formulare un giudizio di previsione, quando invece secondo Altri Autori (Mc Niel e Binder, 1987; Freedman, 1989) quando si tratta di fare una valutazione di pericolosità riferita ad un futuro relativamente vicino, il medico ha delle buone capacità di predire comportamenti violenti.
Il paziente violento: l'intervento medico
(Bani A.)
Il medico che interviene di urgenza sul paziente violento è consapevole di come l'intervento non si esaurisca ad un approccio iniziale ed a rimedi contestuali anche se correttamente condotti ma che coinvolge diversi momenti in un progetto di continuità terapeutica; le fasi iniziali d'altra parte sono quelle più impegnative oltre che importanti nel determinare la riuscita dell'intervento stesso in quanto prevedono in tempi necessariamente brevi la valutazione dello stato psichico del paziente e la scelta del tipo di intervento sia psicofarmacologico che di altro genere.
1) La valutazione clinica del paziente violento
a) L'approccio iniziale
Rappresenta la fase più delicata dell'intervento per le difficoltà che incontriamo nel "farsi accettare", nel farsi capire e nel capire noi, il soggetto stesso in questa fase di "crisi".
L'atteggiamento del medico nel rivolgersi al paziente deve essere improntato a calma e sicurezza ed il soggetto non deve sentirsi rifiutato; lo stesso atteggiamento di ascolto può assumere valenze terapeutiche. E' essenziale far comprendere che il medico è "dalla sua parte" e che sta cercando di aiutarlo. e, senza minimizzare le problematiche, cercare di sdrammatizzarle adeguatamente; risulta quindi a questo scopo evitare di apparire minacciosi sia attraverso il tono della voce sia attraverso la mimica o la posizione del corpo. La presenza dei familiari può essere importante sia nel limitare le espressioni di violenza sia per chiarire motivazioni diquesto episodio e/o di episodi precedenti caratterizzati da comportamenti di violenza E' necessario tuttavia che le informazioni siano raccolte,quando possibile, non in presenza del paziente che potrebbe sospettare un "complotto" tra medico e familiare o una ingerenza nella sua vita privata o una diffamazione. Se tuttavia il paziente non si calma con il primo colloquio si renderà indispensabile il trattamento farmacologico .
b) Stato mentale
La valutazione è volta a stabilire se il paziente è orientato, lucido, o in uno stato confusionale o subconfusionale; se è coerente nel linguaggio, disponibile a parlare o reticente. E' fondamentale conoscere il suo punto di vista, accertare la precisione dei fatti riferiti e valutare il significato che il paziente dà a questi e se percepisce la gravità dell'evento ed il perchè si trova davanti ad un medico.
c) Anamnesi di precedenti atti violenti
Precedenti atti di violenza rappresentano un fattore di rischio che questi si ripetano; è necessario indagare se il soggetto sia mai stato arrestato per reati, per atti di violenza, per guida spericolata, per gioco d'azzardo, per abuso di sostanze o se abbia mai messo in atto tentativi di suicidio.
La valutazione dovrà quindi prevedere una anamnesi accurata su episodi passati di violenza e di impulsività, su precedenti comportamenti auto-eterolesivi, sulla presenza di problematiche familiari-ambientali e relazionali.
I quesiti da formulare ai familiari e/o conoscenti devono essere diretti ad indagare quale sia stato l'ambiente contestuale di eventuali atti di violenza, se questi si ripetono in maniera episodica, verso chi fosse indirizzata la violenza, quali mezzi siano stati impiegati, quali siano state le reazioni del soggetto dopo il gesto violento.
Prima di intervenire con la terapia farmacologica è necessario indagare l'eventuale presenza di una qualsiasi malattia organica, valutare la possibilità che coesista un ritardo mentale o epilessia; l'atto aggressivo infatti può essere sintomatico di eterogenei disturbi mentali ed organici.
L'accuratezza della raccolta anamnestica varierà in base al contesto nel quale i dati vengono forniti; a questo proposito è da notare come il ricovero, spesso, garantisce l'occasione per una migliore e più esatta indagine.
d) Condizioni di sicurezza
E' auspicabile parlare con il paziente in un ambiente il più possibile privo di oggetti contundenti (portaceneri, coltelli, lampade da tavolo) ed il medico non dovrebbe chiudersi in un luogo durante l'osservazione; se il paziente è armato è evidente la necessità al ricorso della forza pubblica per cercare di disarmarlo e contemporaneamente capire e chiedere il motivo per il quale il soggetto aveva un'arma: il paziente può essere in uno stato di allarme secondario ad allucinazioni, con ideazione delirante, intossicato da alcool o da stupefacenti (TAB. XIX)
TAB. XIX Segni di una imminente aggressione fisica del paziente
LINGUAGGIO |
| Cambiamento del tono, volume e inflessione della voce |
Insulti, minacce, oscenità e sarcasmo
|
| ASPETTO |
| Pianto |
| Sudorazione |
| Irrequietezza |
Espressione del volto
|
| ATTEGGIAMENTO |
| Vicinanza |
| Minacciosità |
| Pugni serrati |
| Braccia piegate |
Occhi aperti, sbarrati
|
Tanke e Coll., 1985
2) Il trattamento psicofarmacologico
A livello teorico non è una condotta terapeutica corretta quella di somministrare psicofarmaci senza, in precedenza, aver fatta una qualsiasi diagnosi; tuttavia può essere indispensabile ed improcastinabile il ricorrere ad una terapia sedativa in tempi brevi (sedazione rapida) in presenza di una agitazione acuta ed in particolare quando il paziente presenta un elevato rischio di atteggiamenti autolesivi o di violenza contro altri; una "minima" collaborazione da parte del paziente, tuttavia, può favorire la terapia orale anche se spesso questa, in fase di crisi, viene rifiutata. Se tuttavia spesso il medico si trova di fronte ad un soggetto che rifiuta il trattamento terapeutico, alcune volte è il paziente stesso che sentendosi "strano, diverso, impaurito" chiede al medico di somministrargli un "sedativo".
Possiamo distinguere un trattamento di urgenza ed uno di mantenimento con scopo preventivo.
Trattamento di urgenza
Neurolettici
Gli effetti antiaggressivi dei composti "antipsicotici" sono generalmente aspecifici; i neurolettici tuttavia rappresentano composti efficaci in pazienti schizofrenici quando siano evidenti sintomi quali allucinazioni, disturbi del pensiero che spesso sono alla base dei comportamenti violenti e di aggressione e quando non si sospetti una causa organica specifica. Possono preferirsi di volta in volta neurolettici come la Clorpromazina (Largactil), la Tioridazina (Melleril), la Promazina (Talofen) in particolare quando prevalga la componente agitazione, mentre altre volte si preferiscono neurolettici definiti "classicamente" incisivi quali Aloperidolo, Bromperidolo soprattutto per il minor effetto ipotensivo. E' opportuno considerare la possibilità di effetti collaterali quali distonie acute, crisi convulsive e particolari precauzioni occorrono quando siamo di fronte a pazienti anziani con patologie cardiovascolari, ipertofia prostatica, glaucoma, per gli effetti anticolinergici ed ipotensivi. La dose deve tener conto della età, del peso del soggetto, della eventuale patologia internistica concomitante.
Un neurolettico di scelta nei soggetti che mostrano comportamenti aggressivi è lo Zuclopentixolo acetato, che avendo una durata di azione di due-tre giorni, riduce il numero delle somministrazioni, e quindi delle situazioni che possono provocare aggressività (Omerov e Coll., 1990).
Ultimamente è considerato interessante l'impiego di un neurolettico "atipico" quale la clozapina che sembra avere una buona efficacia e forse una "specificità" sulla aggressività e sulla ostilità di pazienti schizofrenici indipendentemente dalla presenza e/o gravità della sintomatologia positiva (Breier e Coll.,1994; Volavka e Coll., 1993).
La "sedazione rapida" richiede una accurata scelta del composto, delle dosi da somministrare e degli eventuali effetti collaterali; generalmente si ricorre a Neurolettici quali Clorpromazina o Aloperidolo; successivamente o in associazione si impiegano benzodiazepine soprattutto per ridurre gli effetti collaterali quali le distonie extrapiramidali. Il ricovero ospedaliero si rende necessario anche per tener sotto controllo i momenti di aggressività .
Benzodiazepine
Possono essere utili sia utilizzate in monoterapia sia in associazione con i neurolettici.
Composti particolarmente sicuri e maneggevoli, le BDZ presentano il migliore assorbimento per via endovenosa ed orale, tuttavia spesso in presenza di un soggetto agitato è inevitabile la somministrazione per via intramuscolare che presenta un assorbimento minore. La sintomatologia acuta spesso richiede dosi elevate di BDZ e per questo motivo è necessario disporre di antidoti (agonisti inversi) come il flumazenil (Anexate) per non rischiare di trovarsi impreparati in presenza di una depressione respiratoria del soggetto.
Il Diazepam, il Clordesmetildiazepam, ad esempio, sono considerate particolarmente efficaci negli stati di agitazione e/o confusionali soprattutto nell'astinenza alcoolica e/o nel Delirium Tremens (Miniati e Coll., 1993).
Altra indicazione all'impiego di BDZ in soggetti agitati è quando l'agitazione è su base tossica da LSD o fenciclidina, o quando si sospetti una crisi epilettica.
Trattamento di prevenzione
Questo si instaura una volta che l'inquadramento diagnostico è maggiormente definito e il paziente ha iniziato a "fidarsi"del medico ed accetta la sua collaborazione; il paziente quindi in parte deve riconoscere gli eccessi del proprio comportamento come aspetti da limitare e correggere soprattutto per il suo benessere.
I composti più frequentemente utilizzati sono rappresentati sia da farmaci a lungo periodo di azione sia a composti ad azione rapida.
Neurolettici Depot
Hanno la proprietà di distribuirsi nei tessuti adiposi data la esterificazione della molecola con una graduale cessione del composto attivo in circolo; particolarmente indicati per i pazienti con scarsa consapevolezza di malattia e che non assumono con regolarità le terapie. Un effetto del composto è quello di facilitare la relazione tra paziente e terapeuta nel tentativo di limitare e prevenire atteggiamenti di ostilità spesso sostenuti da tematiche deliranti o fenomeni dispercettivi.
Sali di litio (Carbolithium)
Impiegati per l'azione antimaniacale; esistono solo in forma da somministrare per os. Impiegati come farmaci di prima scelta nei Disturbi Bipolari, ma efficaci anche nei Disturbi Schizoaffettivi, nei Disturbi di personalità e nei Disturbi di perdita di controllo degli impulsi. Sono stati impiegati con successo in pazienti violenti affetti da ritardo mentale o con deficit dell'attenzione (Craft e Coll., 1987; Williams e Coll., 1979)
Carbamazepina (Tegretol)
Composto impiegato in passato principalmente per la patologia epilettica attualmente trova utilizzo come stabilizzatore del tono dell'umore ed efficace anche nel trattamento della impulsività e delle condotte aggressive.
Acido Valproico (Depakin)
Composto di seconda scelta dopo i Sali di Litio e la Carbamazepina per la stabilizzazione del'umore; viene impiegato quando non possiamo utilizzare i precedenti, ad esempio in caso di agranulocitosi. Una possibile alternativa è il Clonazepam (Rivotril).
Beta-bloccanti
Farmaci utilizzati per alleviare l'ostilità presente in pazienti con lesioni organiche del cervello e deterioramento organico; tra questi largamente impiegato è il Propanololo (Inderal) efficace nei pazienti con Disturbi e Sindromi mentali organiche (traumi cranici, alcoolismo, encefalite, Morbo di Wilson, Demenza); solitamente si inizia con dosi si 20 mg due-tre volte/die per aumentare il dosaggio ogni 3-4 giorni sempre tenendo monitorati pressione e polso (Yudofky e Coll., 1981, Greendyke e coll. 1986); alternative al propanololo possono essere il pindololo (Visken) ed il metoprololo (Lopresor, Saloken) per i quali tuttavia è riportato in letteratura un minor numero di dati clinici.
Da ricordare tuttavia come nelle terapie a lungo termine siano state proposte delle terapie di tipo comportamentale che mirano ad ottenere un maggior controllo degli impulsi violenti con tecniche che prevedono ricompense e punizioni (Corrigan e Coll., 1993).
A. Effetti delle principali droghe e sostanze ad uso voluttuario sul comportamento aggressivo
Cocaina: E' una sostanza generalmente assunta come hydrocloride salt o come freebase (crack). Viene inalata, fumata o iniettata. Il soggetto esperimenta una sensazione piacevole ("rush") che dura pochi minuti con euforia e disinibizione degli istinti; questa sensazione è seguita da uno stato di ansia e di depressione (" crash") oltre che da un intenso craving per la sostanza. L'assunzione per via nasale o endovenosa di una singola dose a scopo sperimentale in soggetti sani non comporta ostilità o aggressione (Resnick e Coll., 1977). Il craving durante il crash alimenta un atteggiamento e modalità di assunzione che porta a fenomeni di intossicazione cronica: i comportamenti violenti sono stati descritti in questa fase; i soggetti tuttavia più a rischio di condotte violente sono quelli che con l'assunzione presentano livelli ematici più alti di cocaina (Brower e Coll., 1988), ed i pazienti che hanno presentato o che presentano una sintomatologia psicotica (Manschreck e Coll., 1988). I sintomi da intossicazione e quelli caratteristici del delirium possono durare meno di 2-3 giorni dall'ultima dose assunta mentre una sindrome delirante persecutoria o di gelosia può durare per una settimana o più dopo l'ultima dose .
Amfetamine: L'assunzione di amfetamine comporta una migliore sopportazione della fatica e del dolore fisico, mentre particolarmente disturbato risulta il ciclo sonno-veglia con grave insonnia. e gravi stati di ansia Assunte per via e.v. i consumatori descrivono una sensazione di euforia fino ad un orgasmo sessuale. L'assunzione continuata comporta un quadro di intossicazione, confusione o una sindrome delirante; queste compivanze sono simili a quelle da cocaina. I deliri paranoidi possono portare ad atti violenti e ad omicidi (Ellinwood, 1971).
Phenciclidina (PCP) Questa sostanza può essere assunta per via orale ma anche fumata, inalata o iniettata per via endovenosa. L'intossicazione può manifestarsi con atassia, disartria, rigidità muscolare, crisi convulsive oltre che ad atteggiamenti violenti e distruttivi. Il "delirium" può durare più a lungo rispetto a quello della cocaina.
Cannabinoidi: Sono sostanze derivate dalla Cannabis Sativa ed il rapporto di queste con condotte di violenza è controverso. La sostanza psicoattiva principale è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) che varia in concentrazione tra prodotto e prodotto; le sostanze più frequentemente utilizzate sono la marijuana, derivata dalle foglie e dalle infiorescenze e l'hashish, resina con una concentrazione di THC maggiore rispetto alla marijuana. Gli effetti alla prima assunzione sono la cefalea, la tachicardia, la sonnolenza, la nausea, la secchezza delle fauci; mentre come effetto piacevole immediato può aversi uno stato di euforia simile ad una ebbrezza lieve; il tipo di sensazioni esperite sono in rapporto all'ambiene dove viene assunta la droga; inizialmente può esserci esaltazione della sessualità, senso di benessere, seguiti da alterazioni delle percezioni. Si passa ad una fase dove l'individuo entra in un delirio con tendenza all'ira ed alla crudeltà. Possono presentarsi sensazioni di derealizzazione, depersonalizzazione. L'intossicazione cronica può portare ad alterazioni del carattere con litigiosità, diffidenza, atteggiamenti ostili e violenti. Non sono descritti fenomeni d'astinenza.
Oppiacei (Morfina, Eroina): Queste sostanze sono generalmente assunte per via endovenosa o inalatoria. Gli effetti alla prima assunzione sono soppressione del dolore ma anche nausea e vomito. Gli effetti ricercati consistono oltre alla soppressione del dolore fisico, ad una disinibizione corticale con sensazioni di sicurezza e di energia (flash) che con il tempo lasciano il posto a deterioramento mentale ed alterazione della personalità con atteggiamenti litigiosi, il soggetto diventa irritabile, intollerante, ansioso, depresso, asociale. I comportamenti aggressivi e violenti sono descritti più frequentemente nelle fasi di astinenza e di ricerca compulsiva della sostanza.
Allucinogeni (LSD, Psilocibina, Mescalina): L'LSD, viene assunta oralmente sottoforma di pillola; alla prima assunzione possono seguire effetti sgradevoli come nausea, cefalea, palpitazioni, sudorazione eccessiva, midriasi, grave debolezza. Gli effetti ricercati solitamente consistono in fenomeni dispercettivi con illusioni, allucinazioni visive, sensazioni di perdere il corpo, di volare, di irrealtà. Nella intossicazione cronica sono stati descritti raptus omicidi e suicidi. In questo gruppo possiamo includere l'Ecstasy (MDMA: 3,4, metilendiossimetamfetamina), composto che sembra stimoli a livello cerebrale la produzione di due neurotrasmettitori dopamina e serotonina, che regolano per altro fame, sonno ed attività sessuale. Attualmente non è riconosciuta la assuefazione tuttavia trattasi di allucinogeno con alcuni effetti simpaticomimetici tipo quelli amfetaminici.
Alcool: E' generalmente riconosciuto come questa sostanza possa stimolare azioni violente rendendo l'individuo maggiormente disinibito e con minor controllo dei propri impulsi. Ricerche classiche hanno in parte confermato che mentre piccoli dosi di alcool tendono ad inibire l'aggressività dosi massicce sono a rischio per atti violenti. Inoltre mentre una ebbrezza semplice comporta un individuo più intollerante, ma che se non stimolato può non diventare aggressivo nel caso di un etilismo cronico e/o complicato oltre ad una sintomatologia organica abbiamo spesso un decadimento morale, con incontinenza emotiva, disturbi della volontà e degli istinti fino a quadri di delirium tremens o di delirio di gelosia: questi quadri sono spesso associati a condotte violente.
Steroidi anabolizzanti androgeni (SAA): L'abuso di steroidi anabolizzanti è un fenomeno da tempo praticato nel mondo dello sport per aumentare illecitamente la massa muscolare e le prestazioni atletiche, ma solo negli ultimi tempi è stato particolarmente oggetto di studio e di attenzione e nel 1994 il Comitato Olimpico Internazionale (C.I.O.) ha ufficializzato un elenco delle classi di sostanze "doping", tra le quali gli agenti anabolizzanti (testosterone, stanozololo, ossimetolone, mesterolone, nandrolone, ecc.). In realtà sembra che già durante la seconda guerra mondiale i soldati tedeschi facessero uso di androgeni per aumentare l'aggressività e la competitività (Hashkin, 1992). L'assunzione di queste sostanze avviene per via orale o per via intramuscolare con una modalità ciclica (per un periodo di 4-18 settimane, alternato ad interruzione di 1-12 mesi, la cosiddetta "drug holiday" (Perry, 1992).
Gli effetti degli SAA sono riscontrabili sia a livello del comportamento, sia del tono dell'umore. Si osservano generalmente euforia, disinibizione, irritabilità, impulsività, comportamenti violenti. Sono stati inoltre descritti: agitazione psicomotoria, deliri paranoidei, allucinazioni uditive (Brower, 1991). E' stata descritta inoltre una sindrome astinenziale con comparsa di depressione e di intenso craving, anche questi fenomeni probabilmente legati al manifestarsi di comportamenti violenti.
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