"Una volta che avrai preso per 3 o 4 volte questi infusi, di nuovo il corpo sarà purificato con una soluzione di elleboro o fiore di timo..."

Johannis Cratonis Kraftheim

 

Gli psicofarmaci

di Mario Di Fiorino

 

L'impiego di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (psicofarmaci) per la cura dei disturbi mentali è relativamente recente, risalendo all'inizio degli anni Cinquanta.

Con il passare del tempo si è assistito a un sempre maggiore interesse nella ricerca di nuovi composti al fine di scoprire il farmaco specifico per ogni tipo di disturbo o dimensione (ad esempio impulsività, aggressività). Si è cercato di approfondire le conoscenze sui meccanismi di azione e sulle proprietà terapeutiche, con particolare attenzione alla selettività, all'efficacia, alla presenza di effetti collaterali e al rischio di tossicità. Questo è testimoniato dalla produzione di una vastissima letteratura scientifica, tanto che la Psicofarmacologia può essere oggi considerata una branca autonoma in campo psichiatrico.

Sicuramente l'introduzione degli psicofarmaci ha modificato il destino dei pazienti affetti da malattia mentale, che fino ad allora era caratterizzato da lunghi periodi di ricovero in Qspedale Psichiatrico con l'utilizzo di presidi terapeutici voIlti soltanto al contenimento o alla sedazione. lo psicofarmaco può quindi essere considerato un fattore di non minimale importanza per l'attuazione della riforma psichiatrica. Esso ha contribuito a rinforzare il cambiamento culturale nei confronti della follia e ha consentito una riduzione del tempi di degenza. Tuttavia un eccessiva enfasi a questo riguardo sarebbe sbagliata. Se sono indubitabili gli effetti terapeutici del farmaco, va raccomandato che il suo impiego si inserisca in un più vasto e articolato progetto terapeutico.



Classificazione degli psicofarmaci

Schematicamente gli psicofarmaci possono essere suddivisi in base ai loro effetti e alle loro indicazioni cliniche in quattro principali categorie: antidepressivi, neurolettici, ansiolitici e stabilizzanti dell'umore. A questi possiamo aggiungere i farmaci avversivi come il disulfiram e quelli che riducono il craving come l'acido gamma-idrossibutirrico (GHB), che trovano indicazioni elettive nel trattamento dell'alcolismo. Ed ancora gli antagonisti degli oppiacei e gli oppiacei sostitutivi.

 

Gli antidepressivi

I farmaci antidepressivi aumentano la presenza e l'attività dei neurotrasmettitori carenti (noradrenalina, dopamina e serotonina) a livello delle sinapsi del sistema nervoso centrale. Possono essere distinti, in base al meccanismo d'azione e alla struttura chimica, in quattro sottogruppi: triciclici, ìnibitori delle monoaminoossidasi (IMAO), inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), atipici.

Un'altra modalità di classificazione, di utilità pratica, è basata sulla prevalenza di effetti di tipo sedativo (amitriptilina, mianserina, doxepina, trazodone) o disinibente (nortriptilina, clorimipramina, amineptina, fluoxetina).

I triciclici trovano largo impiego nel trattamento degli stati depressivi. Sono dotati di una buona efficacia terapeutica; accanto all'effetto antidepressivo propriamente detto possono esercitare un effetto ansiolitico oppure disinibente. Si confronti la lettura magistrale tenuta da Roland Kuhn, lo psichiatra che, per primo, ha scoperto l'effetto antidepressivo di un triciclico, l'imipramina

Fra i più conosciuti, abbiamo la clorimipramina [Anafranil], l'imipramina [Tofranil], l'amitriptilina (Laroxyl, Adepril, Tnptizol], la desimipramina [Nortimil], la trimipramina [Surmontil], la nortriptilina [Noritren, Vividyl] la dotiepina [Protiaden] maprotilina [Ludiomil], pur non essendo un triciclico dal punto di vista strettamente chimico, viene annoverato in questa categoria per le sue caratteristiche farmacologiche.

Sono controindicati in caso di glaucoma, ipertrofia prostatica, epatopatie e nefropatie gravi; vanno impiegati con prudenza in caso di cardiopatie, di diabete e di disfunzioni della tiroide.

Fra gli effetti collaterali ricordiamo: xerostomia (secchezza delle fauci), stipsi, ritenzione urinaria, aumento della pressione endooculare, difficoltà dell'erezione, ritardo dell'eiaculazione, sudorazione, ipotensione ortostatica, aritmie. Nei soggetti anziani con involuzione senile, per il loro effetto anticolinergico, possono accentuare il disorientamento spazio-temporale, lo stato confusionale e i disturbi della memoria.

Nei casi di intossicazione (per esempio per ingestione di dosi elevate a scopo autolesivo) Si possono riscontrare, oltre ai sintomi ora indicati, ipertermia, convulsioni, tremori, allucinazioni visive.

I farmaci anti-MAO (o IMAO) sono così chiamati per il loro meccanismo d'azione (inibiscono l'enzima monoaminoossidasi o MAO. Fra questi ricordiamo la fenelzina [Nardil], attualmente non in commercio in Italia (ma acquistabile nella farmacia vaticana), e la tranilcipromina (contenuta nel Parmodalin, insieme ad un neurolettico). Trovano indicazione, oltre che nelle forme depressive, nella fobia sociale e nelle alterazioni del controllo degli impulsi; il loro utilizzo comporta dei rischi e richiede alcune precauzioni dietetiche. Nel corso della terapia, è opportuno non fare uso di cibi e bevande contenenti tiramina, perchè possono provocare gravi crisi ipertensive. Gli alimenti da evitare sono i formaggi grassi e fermentati, gli insaccati, i pesci conservati e salati come le aringhe, il cioccolato, la birra e il vino rosso, il fegato di pollo, le carni conservate, i fagioli e le fave. Eí sconsigliata, inoltre, l'associazione con i farmaci triciclici. Per le restrizioni nella dieta, il loro impiego è molto ridotto. Sono controindicati in caso di gravi epatopatie e possono determinare ipotensione arteriosa.

Accanto ai classici IMAO di prima generazione ad azione irreversibile, sono stati recentemente sintetizzati nuovi composti, di seconda generazione, ad azione reversibile, conosciuti con la sigla RIMA (inibitori reversiblll delle monoaminoossidasi); fra questi ricordiamo la moclobemide [Aurorix]. Sono meglio tollerati e non richiedono restrizioni dietetiche, purtroppo hanno anche una minore efficacia.

I farmaci SSRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina aumentandone l'effetto. Data la loro efficacia e la loro maneggevolezza (ridotta tossicità e scarsi effetti collaterali) hanno avuto una larga diffusione in ambito clinico. Fra essi ricordiamo la fluoxetina [Prozac, Fluoxeren], la fluvoxamina [Dumirox, Fevarin, Maveral], la paroxetina [Seroxat, Sereupin], la sertralina [Tatig, Zoloft, Serad] e il citalopram [Seropram, Elopram]. Gli effetti collaterali di maggior riscontro sono a carico dell'apparato gastroenterico (dispepsia, nausea, vomito). Il nefazodone [Reseril] oltre allíinibizione del reuptake della serotonina blocca i recettori 5-HT2a.

La venlafaxina [Efexor], ha un "doppio attacco": è un inibitore della ricaptazione sia di serotonina sia di noradrenalina per cui viene catalogato fra gli SNRI. La reboxetina , la mirtazapina [Remeron] agisce sui recettoridi noradrenalina e serotonina.

Gli antidepressivi atipici hanno in genere un'efficacia minore dei triciclici e degli anti-MAO; risultano però ben tollerati. Per questo motivo il loro impiego è sempre più diffuso.

Fra i più utilizzati ricordiamo il trazodone (Trittico], la mianserina [Lantanonì, la minaprina [Cantor, attualmente non disponibile in Italia]i, l'amineptina [Maneon, Survector].


L'uso dei farmaci antidepressivi non si limita al trattamento dei disturbi dell'umore, ma trova applicazione anche in altri quadri clinici.

Gli attacchi di panico risentono positivamente dell'azione di alcuni antidepressivi, quali la fenelzina, l'imipramina, la clorimipramina, la fluoxetina e la paroxetina utilizzati a piccole dosi.

Nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi trovano largo impiego farmaci a prevalente azione serotoninergica quali la clorimipramina e gli SSRI.

 

I neurolettici

Classificazione e generalità. Il precursore di questi farmaci è la clorpromazina [Largactil, Prozin], sintetizzata nel 1951. In questa classe ritroviamo numerosi composti che presentano un'indicazione elettiva nel trattamento dei sintomi psicotici della schizofrenia e dello stato di eccitamento maniacale. Per tale motivo so-no anche chiamati antipsicotici.

Le ricerche biochimiche dimostrano che alla base di questi disturbi è presente un aumento della secrezione di monoamine e prevalentemente della dopamina a livello cerebrale. L'azione dei neurolettici consiste appunto nel ridurre l'azione della dopamina bloccando i recettori dopaminergici post-sinaptici.

In base agli effetti clinici, i neurolettici vengono distinti in sedativi e incisivi (Lambert e Revol). L'effetto incisivo consiste nell'attenuazione dei deliri e delle allucinazioni (sintomi positivi); l'effetto sedativo si esplica essenzialmente sull'ansia psicotica e sull'eccitamento psicomotorio.

Fra i farmaci a prevalente effetto incisivo ricordiamo l'aloperidolo [Serenase,, HaIdol], e la pimozide [Orap]; fra quelli sedativi la promazina [Talofen], la levomepromazina [Nozinan e la clotiapina [Entumin].

Per il trattamento dei sintomi negativi (apatia, abulia, inerzia, disinteresse), vengono impiegate la sulpiride [ChampionyI, Dobren, Equilid], e con una qualche riduzione degòli effetti indesiderati (conseguenti alla iperprolattinemia) la levo-sulpiride [Levopraid, Levobren], l'amisulpiride [Deniban, Sulamid].

Fra i farmaci di uso più recente va menzionata la clozapina [Leponex]. Questo farmaco, già noto da molti anni (1958), è stato recentemente rivalutato per là sua erncacia sui sintomi negativi e la scarsità di effetti collaterali, a parte l'agranulocitosi; esso riduce la quota ansiosa e l'aggressività e rappresenta un ottimo ausilio nei progetti di reinserimento sociale. Altri farmaci di recente sintesi, che sembrano particolarmente promettenti nel trattamento dei sintomi psicotici, sia negativi sia produttivi, sono la olanzapina [Zyprexa] ed il risperidone [Belivon, Risperdal], il quale ultimo presenta ridotta induzione di effetti extrapiramidali. Non è più disponibile in Italia il sertindolo [Serdolect]

Nel trattamento dei sintomi negativi è sempre utile associare alla terapia farmacologica interventi di tipo riabilitativo.

Un ruolo di rilievo è stato assunto dai neurolettici ad azione protratta (longacting) che, iniettati per via i.m., vengono liberati lentamente con un effetto che si protrae per 3-4 settimane. L'impiego di queste formulazioni è di elezione nei trattamenti prolungati di pazienti con scarsa accettazione della terapia. Ricordiamo la flufenazina decanoato [Moditen Depot], l'aloperidolo decanoato [Haldol Decanoas], la perfenazina enantato [Trilafon Enantato] e lo zuclopentixolo decanoato [Clopixol Depot].

Effetti collaterali. Il termine "neurolettico" deriva dagli effetti che questa classe farmacologica esercita a livello del sistema nervoso extrapiramidale.

Le sindromi neurologiche dovute ai neurolettici sono di seguito elencate.


Crisi neurodislettica o distonia acuta: è caratterizzata dalla contrazione con-emporanea di alcuni gruppi muscolari antagonisti (spasmo doloroso dei muscoli della bocca e protrusione della lingua, crisi oculogire, torcicollo fino all'opistotono). Il massimo rischio è nei primi giorni di terapia.

Acatisia: una irrequietezza motoria che si esprime con difficoltà a stare seduti o sdraiati.

Discinesie tardive: insorgono solitamente dopo anni di trattamento, sono caratterizzate da movimenti involontari che colpiscono per lo più la muscolatura bucco-linguale, quella degli arti superiori e del tronco. Tipico è il movimento delle labbra come di chi sta succhiando una caramella.

Parkinsonismo o sindrome parkinsoniana secondaria: si presenta con tremore a riposo, rigidità, bradicinesia.

Altri effetti collaterali sono rappresentati da: ipotensione ortostatica, alterazi~ ni della funzione epatica con ittero colostatico (soprattutto da ol6rpromazina>, agranulocitosi, disturbi endocrino-metabolici con aumento di peso, alterazioni mestruali, ritardo dell'eiaculazione, ginecomastia, aumento dei livelli di prolattinemia con galattorrea, riduzione della libido5 iperpigmentazione cutanea (soprattutto clorpromazina), secchezza delle fauci, scialorrea, stipsi, disturbi visivi. Inoltre possiamo avere alterazioni psichiche come eccessiva sedazione, rallentamento psicomotorio, depressione del tono dell'umore.


Molto rara è la sindrome maligna da neurolettici.

La clozapina [Leponex], non determina effetti collaterali extrapiramidali né aumento dei livelli di prolattina, anche se presenta l'inconveniente di determinare agranulocitosi nella percentuale dell' 1,5%. Per tale motivo richiede un attento monitoraggio della crasi ematica.

Precauzioni nel trattamento con neurolettici. Un uso razionale di tali farmaci, visti i numerosi effetti collaterali, consiste nella ricerca della posologia minima efficace e nella somministrazione per periodi possibilmente brevi, evitando, Se consentito dal decorso della malattia, l'utilizzo cronico a dosaggi elevati.

Nella pratica clinica, nelle forme all'esordio, qualora prevalgano l'aggressività e l'agitazione psicomotoria vengono utilizzati i farmaci che hanno una piu spiccata azione sedativa, mentre nelle forme caratterizzate da deliri floridi e allucinazioni si impiegano in prevalenza quelli ad azione incisiva. I dosaggi iniziali possono essere progressivamente aumentati fino a quando non si raggiunga un soddisfacente controllo dei sintomi.

Data la frequenza con cui si evidenzia il parkinsonismo dovuto ai neurolettici, spesso è necessario associare farmaci antiparkinsoniani, quali l'orfenadrina [Disipal], e il biperidene [Akineton]. Possono essere utili anche le benzodiazepine.

Dal punto di vista dell'assistenza, soprattutto all'inizio del trattamento, andrà controllata con molta attenzione la pressione arteriosa in clino- e in ortostatismo nonche l'insorgenza di distonie e di sintomi extrapiramidaìi. Nel caso dì trattamenti prolungati, particolare attenzione andrà rivolta alla valutazione della funzionalità epatica e della crasi ematica.

 

Gli ansiolitici

Caratteristiche e generalità. I farmaci ansiolitici (detti anche tranquilanti minori per distinguerli dai tranquillanti maggiori o neurolettici) sono farmaci efficaci nel ridurre l'ansia. Fra questi, la categoria maggiormente impiegata è rappresentata dalle benzodiazepine (BDZ) alle quali possiamo aggiungere il buspirone, lo zolpidem e lo zopiclone.

Le benzodiazepine (BDZ) potenziano la trasmissione neuronale mediata dall'acido gamma-aminobutirrico (GABA). Il buspirone è un agonista della serotonina.

Le BDZ svolgono un'attività sedativa, ipnotica, miorilassante e antiepilettica. Si tratta di farmaci efficaci, di facile impiego e relativamente sicuri. La prima molecola, sintetizzata negli anni Sessanta, è stata il clordiazepossido [Librium]. A questa se ne sono aggiunte molte altre, fra le quali ricordiamo il diazepam [Valium, Noan, Vatran], il lorazepam [Tavor, Control, Lorans], il clordemetildiazepam [En], il bromazepam [Lexotan], I'alprazolam [Frontal, Xanax], l'etizolam [Dèpas, Pasaden].

Attualmente si tende a ridimensionare il loro impiego, sia per l'abuso che viene fatto, sia per i fenomeni di dipendenza che possono indurre, anche se molti autori ritengono che sia più appropriato parlare di '5uso cronico" anzichè di "dipendenza". La sospensione delle BDZ deve sempre essere effettuata in modo graduale per non incorrere nella sindrome da sospensione.

Sindrome da sospensione. La sindrome da sospensione, che va differenziata dal riaffiorare di una sintomatologia ansiosa cronica, è caratterizzata da ansia, disforia, tremori, iperidrosi, cefalea, nausea, tachicardia. Più specifici e meno frequenti sono le alterazioni delle senso-percezioni (ipersensibilità ai suoni e alla luce. iperosmia, sapore metallico in bocca, vertigini) e la depersonalizzazione (sentimento di distacco emotivo nei confronti del mondo esterno). Uno dei sintomi più fastidiosi è l'abnorme percezione del movimento: il paziente ha l'impressione di assistere all'oscillazione di oggetti immobili o delle pareti della stanza.

Induzione del sonno. Alcune BDZ esercitano una spiccata azione ipnotica; fra queste ricordiamo il flurazepam [Flunox, Felison, Dalmadorm]1 il flunitrazepam [Roipnol, Darkene], il triazolam [Haldonl, il brotizolam [Lendormin]. il clonazepam (Rivotril], è impiegato nel trattamento del grande male epilettico per il suo elevato effetto anticonvulsivante.

Va ricordato che per il trattamento dell'insonnia, oltre alle benzodiazepine sopracitate, vengono utilizzati anche neurolettici con spiccato effetto sedativo, come la levomepromaziona [Nozinan]. Meno usati sono i barbiturici, come il fenobarbitai [Gardenale, Luminale] per la grave tossicità legata all'abuso. Altri induttori del sonno, di recente introduzione e dotati di efficacia e scarsi effetti collaterali, sono lo zolpidem [Stilnox], lo zopiclone [Sopivam], il temazepam [Normison] e la niaprazina [Nopron].

 

Gli stabllizzatori dell'umore

Gli stabilizzatori del tono dell'umore esercitano un'azione stabilizzante sul tono dell'umore riducendo le oscillazioni sia in senso depressivo sia maniacale. La loro azione permette di prevenire le ricadute o di attenuarne la gravità e la durata. I più usati sono il carbonato di litio e la carbamazepina [Tegrretol]. Vengono anche impiegati il valproato di sodio [Depakin], la dipropilacetamide [Depamide] e, recentemente sono stati proposti altri antiepilettici come la lamotrigina [Lamictal] e il gabapentin [Aclonium, Neurontin].

Il trattamento con stabilizza tori dell'umore richiede l'adozione di una serie di misure precauzionali miranti a evitare gravi effetti collaterali o tossici.

L'uso del carbonato di litio. L'impiego di questo farmaco richiede controlli periodici del tasso ematico (fidemia) per evitare fenomeni tossici da iperdosaggio. Pri-ma di iniziare la terapia è opportuna una valutazione della funzionalità renale (creatininemia, esame urine), tiroidea (TSH, FT3 e FT4) e cardiaca (ECG), oltreché degli elettroliti (sodio, potassio, calcio) e dell'emocromo con formula leucocitaria.

Si inizia l'assunzione in genere con una dose di 300 mg al giorno, per poi sa-lire a 600 mg. Dopo una settimana si effettua il dosaggio ematico. Il range deve rimanere tra 0,5 e 1,2 mEq/litro di sangue (una concentrazione inferiore sarebbe inefficace, superiore aumenta la possibilità di effetti tossici). Il controllo della litiemia va ripetuto periodicamente (una volta alla settimana nella fase iniziale del trattamento per poi passare a una volta al mese).

Il paziente deve consultare il medico nel caso di perdita abnorme dì liquidi (per sudorazione eccessiva, febbre, vomito, diarrea) perché ciò potrebbe determinare alterazioni del tasso litiemico con rischio di tossicità.

L'intossicazione da litio si manifesta con astenia, sonnolenza, tremore grossolano, disartria, atassia, nausea, vomito, danni della funzionalità renale. Quando la litiemia è superiore a I ,2 mEq/l si sospende il farmaco, valutando la funzionalità renale e gli elettroliti; se supera i 2 mEq/l si infondono liquidi; sopra i 3 mEq/l vi è indicazione per l'emodialisi.

L'assunzione di litio può dar luogo ad aumento ponderale, ipotiroidismo (con la necessità di aggiungere l'ormone sostitutivo), lesioni dermatologiche (macule, papule, psoriasi, perdita di capelli).

L'uso della carbamazepina. Prima di somministrare carbamazepina è opportuno valutare l'emocromo completo, con i reticolociti, la funzionalità epatica, renale, cardiaca. È opportuno monitorare la concentrazione ematica. lì range terapeutico è tra 4 e 10 mg/litro.

Le controindicazioni all'assunzione riguardano la leucopenia, il blocco atrioventricolare e la compromissione della funzionalità epatica. Fra gli effetti collaterali ricordiamo: sonnolenza, diplopia, atassia, granulocitopenia e piastrinopenia.

 

Farmaci per il trattamento dell'alcolismo

Di derivazione comportamentista sono le tecniche "avversative", che si propongono l'estinzione dell'abitudine alcolica attraverso meccanismi di decondizionamento.

Nell'esperienza dell'alcolista in trattamento con sostanze avversative l'introduzione di alcol viene associata con il brusco affiorare di sintomi soggettivi sgradevoli. Nel passato veniva impiegata l'apomorfina, che, iniettata, induce nausea e vomito.

Il disulfiram [Aniabuse, Etiltox], interferisce con il processo di degradazione dell'alcol, determinando la produzione di acetaldeide. Se il paziente in trattamento con disulfiram ingerisce quantità anche modiche di bevande alcoliche si determina una sintomatologia caratterizzata da iperemia cutanea (soprattutto al volto), tachicardia, nausea, vomito, cefalea, malessere generalizzato; nei casi più gravi si arriva al collasso cardiocircolatorio. La terapia con disulfiram mira a creare un sentimento di avversione per le bevande alcoliche. Il farmaco viene somministrato per via orale, iniziando con 200 mg (per raggiungere poi il dosaggio di 400 mg/die); il paziente non deve aver assunto alcol da almeno 2 giorni.

Talora può essere opportuno far verificare al paziente, in presenza del medico e in ambiente ospedaliero, gli effetti dell'assunzione di alcolici. Si parla di prova del vino. Dopo circa dieci minuti compaiono gli effetti sopra ricordati.

Se il paziente rivela una sufficiente consapevolezza riguardo agli effetti della contemporanea assunzione di alcol e disulfiram e ha una capacità di trattenersi ma è incostante nell'assunzione, può essere indicato l'impianto sotiocute dì disulftram. L'impianto viene effettuato nella regione addominale e ha una durata d'azione di circa 3-5 mesi.

In alcuni paesi (Ucraina e Russia) il clinico ha a disposizione una nuova formulazione (iniettabile) facilmente accessibile. L'impianto sottucute richiede pur sempre l'intervento di un chirurgo, con tutte le implicazioni emotive e le difficoltà pratiche. La durata d'azione del disulfiram iniettabile è di 60 giorni.

Un altro farmaco che trova largo impiego nel trattamento dell'etilismo è l'acido gamma-idrossibutirrico o GBH Alcover]; esso riduce il craving, ossia il desiderio compulsivo che spinge la persona a ingerire bevande alcoliche.

Il metadone

La disintossicazione può essere attuata con la somministrazione di metadone cloridrato a scalare e, comunque, con idratazione, reintegrazione di elettroliti, analgesici, miorilassanti, vitaminici.

E' stato proposta anche la somministrazione prolungata di metadone (Dole e Nyswander, 1965, con "missioni" anche in Italia), di solito con motivazioni ispirate ad una filosofia di limitazione dei danni. Più realisticamente tali programmi sono stati finanziati nell'illusione di garantire un maggior controllo sociale (cioè di limitare le condotte antisociali dei tossicomani). Parlo di illusione in quanto una normativa di questo tipo mantiene il tossicomane al margine del "giro", quindi limita le condotte dissociali solo se consideriamo un arco temporale limitato. Inoltre inevitabilmente una scelta che non affronta la dipendenza (si limita a sostituire la dipendenza ad un oppiaceo con la dipendenza dd un altro oppiaceo) ha riflessi sul costume e facilità, in ultima analisi, l'accettazione e quindi il ricorso alle sostanze.

 

Farmaci antagonisti degli oppiacei

Il naloxone [Narcan] viene impiegato come farmaco d'elezione nella terapia del coma da oppiacei. Si inietta per via endovenosa ed ha una durata d'azione piuttosto breve.

Nel programma di disassuefazione viene impiegato un altro antagonista degli oppiacei, il naltrexone [Antaxone] Questo, assunto per os, una volta al giorno (o in dosi maggiori 3 volte alla settimana) impedisce al tossicomane in trattamento di provare gli effetti euforizzanti dell'eroina. Non abolisce il craving. Potrebbe essere molto pericoloso il tentativo di forzare con una forte dose di oppiacei il blocco competitivo del recettore.

 

Per il testo completo in italiano si rimanda a Psichiatria e Igiene mentale di M. Betti e M. Di Fiorino, McGraw-Hill Editore, (Milano, 1997) , pagine 220-227.