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CH-8596 Scherzingen

1. Biologische Behandlung depressiver Zustände bis 1957

Auch aus dem Altertum, nämlich von PLINIUS, stammt die Nachricht einer Krankenbehandlung durch die Mineralguellen von Spa, im heutigen Belgien. Diese waren damals schon als eisenhaltig bekannt. Bei den Kranken dürfte es sich zum Teil wenigstens um Depressionen gehandelt haben. Dieselben Quellen hat der Philosoph DESCARTES im Jahre 1645 der Prinzessin Elisabeth empfohlen gegen ihre Melancholie, obs~non er sie für reaktiv hielt.

Ferner behandelte man bereits vor 60 Jahren Depressionen mit künstlich ausgelösten epileptischen Anfällen. Die Methode war nicht ungefährlich, und bei häufig wiederkehrenden depressiven Phasen verlor sie mit der Zeit an,Wirksamkeit.

2. Die Hypothese einer Psychocienese depressiver Zustände

Diese Tatsachen lassen wohl eine biologische Begründung depressiver Zustände erkennen. Dagegen hat sich häufig Widerspruch geregt. Depressive Zustände zeigen bekanntkich eine gewisse Ähnlichkeit mit der Trauer über den Verlust geliebter Angehöriger. Auch andere belastende Ereignisse können Depressionen auslösen. Wenn derart eine Ursache für einen depressiven Zustand gefunden oder auch nur vermutet wird, spricht man von "reaktiver" Depression und meint deshalb, viele Depressionen kämen nur durch Psychoaenese zustande. Daraus ergibt sich die Unterscheidung von "reaktiven" und "endogenen" Depressionen, die ohne erkennbare Ursache zustande kommen. "Symptomatische" Depressionen treten im Gefolge einer eindeutigen organischen Schädigung des Gehirns auf.

Nun machen reaktiv ausgelöste Depressionen neben seelischen auch körperliche Symptome. Umgekehit zeigen endogene und symptomatische Depressionen neben körperlichen auch psychische Symptome. Als körperliche Symptome sind zu nennen: Schlafstörungen, Müdigkeit, Erschwerung und Verlangsamung des Sich-Bewegens, des Handelns des Denkens und Entscheidens. Daraus entspringen Gefühle der Enge, Bedrückung und Schwere. Diese Erscheinungen sind oft am Morgen stärker ausgespro~hen als am Abend. Psychische Symptome der Depression sind vor allem die gedrückte Stimmung, der Verlust der Fähigkeit, sich zu freuen, die Interessen festzuhalten und Beziehungen mit andern Menschen aufzunehmen, ferner Wahnideen und Suicidalität.

Die an körperlichen Funktionen sich zeigenden Erscheinungen depressiver Zustände nennt man seit KURT SCHNEIDER, der sich auf den Philosophen MAX SCHELER gestützt hat, "vital". Köperliche Symptome können einer einfachen logischen Überlegung fogend in erster Linie auch durch Einwirken auf den körDer behoben werden.

Am 2. Internationalen Kongress für Psychiatrie im September 1957 in Zürich habe ich in einem Kurzvottrag vor kaum einem Dutzend Zuhörern über eine neue chemische Substanz berichtet, die bei depressiven Zuständen eine bessernde, oft heilende Wirkung ausübt. Es war dies die Zusammenfassung einer ausführlicheren Darstellung in der jenem Kongress gewidmeten SondE~rnummer der "Schweizerischen Medizinischen Wochenschrift" (Bd. 87, 5. 1135-1140, 1957). Es handelte sich um die später Imipramin (Tofranil) genannte Substanz. Deren chemische Struktur sah auf ersten Blick ähnlich aus wie diejenige des Chlorpromazins (Largactil). Die neue Substanz zeigte eine offensichtlich andere Wirkung als das Chlorpromazin. Sie wirkte vor allem auf die erwähnten körperlichen Funktionsstörungen bei Depressionen, d.h. auf die vitale Symptomatik.

Die erste Publikation erfolgte aufgrund der Erfahrungen an 40 klinischen Fällen nach gut einjähriger Prüfung. Der bedeutende belgische Psychiater BOBON hat mir später einmal gesagt: "Ihre Abhandlung ist erstaunlich. Viel erstaunlich aber ist: 95 % von allem, was an Wesentlichem über die neue Substanz für deren klinische Anwendung von Bedeutung ist, steht bereits in der ersten Publikation".

Es folgten bald Bestätigungen meiner Beobachtungen aus dem In- und Ausland. Sie stammten aus Kliniken und von Praktikern, die ausdrücklich meine Anweisungen zur Indikation genau befolgten. Nach 5 Jahren waren schon über 1500 Publikationen erschienen.

Daneben zeigte sich eine verbreitete Unkenntnis der vitalen Depression. So hat mich ein Ordinarius einer schweizerischen Universität vorgeladen, um mir mitzuteilen, alle meine Behauptungen seien falsch, die Substanz wirke bei Depressionen überhaupt nicht. Er habe sie mit seinen Mitarbeitern geprüft und keine ,Wirkung gesehen. Freilich hatte er meine Publikation nicht gelesen. Zudem hat er nur schwere Fälle mit depressivem Wahn behandelt, wofür ich das Medikament nie empfohlen hatte. Aus andern Kliniken war zu vernehmen, Depressionen seien psychischen Ursprungs, es sei Unsinn zu glauber, sie würden sich mit Medikamenten behandeln lassen.

Diese und andere ähnliche Behauptungen veranlassten mich, 5 Jahre nach Einführung des Medikamentes in einem weitern grossen Artikel der Schweizerischen Medizinischen Wochensch riff (Bd. 94, S.590-601,1964> über die damals vorliegenden Ergebnisse zu berichten. Die Indikation für die Behandluna mit einem Antidepressivum wurde genau umschrieben. Ferner konnten zahlreiche Einzelheiten über die bei der Behandlung zu beobachtenden Phänomene und deren Bedeutung mitgeteilt werden

In den folgenden Jahren wurde die Therapie sehr rasch verbreitet, die Publikationen darüber stiegen in kürzester Zeit auf viele Tausende, die Zahl der behandelten Kranken erreichte bald die Grössenordnung siebenstelliger Zahlen. Schon frühzeitig zeigten sich weitere Indikationen für die Anwendung der neuen antidepressiven Medikam~nte. Von besonderem Interesse sind sie für die Kinderpsychiatfle, und hier unter anderem für die Behandlung der Enuresis (wofür sich Maprotilin besonders eignet). Ferner haben die Antidepressiva eine analgetische Wirkung und bewähren sich besonders bei chronischen Schmerzzuständen rheumatoider Art oder bei Malignomen. Hier ergibt sich die Möglichkeit, Alkabide einzusparen.

Es war nun naheliegend, nach dem Wirkungsmechanismus zu fragen, welcher der Besserung depressiver Symptome durch ein Medikament zugrunde liegt. Die schweizerische cher~ische Industrie hat lange die Bedeutung der Entdeckung des antidepressiven Effektes nicht erkannt. Sie interessierte sich wenig für den Wirkungsmechanismus. Anders war es in den Vereinigten Staaten von Amerika und in Moskau! Auf verschiedenen Wegen und Umwegen kam man darauf, den Neurotransmittern eine Bedeutung für die Wirkung von Medikamenten auf das zentrale Nervensystem zuzuschreiben. Zunächst meinte man, den wesentlichen Mechanismus der lmipraminwirkung in einer Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und bald auch von Noradreralin aus dem synaptischen Spalt gefunden zu haben. Dadurch konnte man eine Steigerung der Aktivität entsprechender Neuronen erklären und nahm an, diese sei bei Depressionen gestört. Heute weiss man, dass diese Theorie höchstens zum Teil richtig ist, die Vorgange in Wirklichkeit jedoch sehr viel komplizierter sind. Kenntnisse des Wirkungsmechanismus sind aber für eine zweck-massige praktische Verwendung antidepressiv wirkender Substanzen unerlässlich. Die Psychiater nehmen jedoch kaum Kenntnis davon.

Schon vor der Entdeckung der antidepressiven Wirkung des Imipramins hatte 1949 in Australien JOHN CADE einen günstigen Einfluss von Lithiumsalzen auf manische Zustände beobachtet. Das blieb lange unbeachtet, bis der dänische Arzt MOGEM SCHOU die volle Bedeutung erkannte. Es zeigte sich, dass Lithium auch bei Depressionen wirksam sein kann.

Auf das Jahr 1952 geht die Beschreibung psychischer Auswirkungen von lproniazid zurück. Es handelt sich dabei um ein Derivat des lsoniazids, das ein Medikament gegen Tuberkulose ist. Auf der Suche nach ähnlichen Stoffen fand man das lproniazid, das keine Wirkung auf Tuberkulose hat, aber eine auffallende Hebung der Stimmung bewirkte. 1957, etwa gleichzeitig mit der Entdeckung des Imipramins haben dann LOOMER und KLINE eine antidepressive Wirkung der Substanz beschrieben, die nun als Marsilid von Hoffmann La Roche in Basel in den Handel kam. Es zeigte sich, dass es sich um einen Monoaminooxydasehemmer handelt, der den Abbau der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin hemmt, was ebenfalls zu einer Steigerung der Aktivität entsprechender Neuronen führt. Da das Präparat sich als lebertoxisch erwies und es zu Todesfällen kam, wurde es aus dem Handel zurückgezogon. Seither sind immer wieder etwa neue Substanzen ähnlicher Wirkung gefunden und auf den Markt gebracht worden, zuletzt Moclobemid (Aurorix) durch Hoffmann La Roche in Basel. Die Präparate haben wohl eine antidepressive Wirkung, werden verwendet, aber konnten nie das Imipramin und die von ihm abgeleiteten Derivate verdrängen.

Die J.R. Geigy Ag in Basel fand ein Stoflwechselprodukt des Imipramins, das Monomethylderivat (Desipramine, Pertofran) als antidepressiv wirksam. Dieselbe Firma synthetisierte das dem Chiorpromazin analoge Clomipramine (Anafranil), welches eine stärkere Wirkung auf serotoninerge Synapsen erkennen lässt. Die Ciba AG Basel hat am Ringsystem Veränderungen vorgenommen, die zu Maprotilin (Ludiomil) führte, das ausschliesslich auf katecholinerge Synapsen wirkt.-Katecholinerge und serotoninerge Synapsen sind anatomisch und funktionell sehr nahe miteinander verbunden. Es ist kaum möglich, nur auf die eine oder die andere biochemische Funktion isoliert einzuwirken.

Man hat dann versucht, an dem Molekül einzelne Veränderungen vorzunehmen, die zunächst zum Amitriptylin (Laroxyl, Saroten, Tryptizol) führten. Andere Veränderungen ergaben weitere Derivate, z.B. Opipramol (Insidon) Trimipramin (Surmontil), Dibenzepin (Noveril), die eine antidepressive Wirkung erkennen liessen, durchschnittlich weniger wirksam, aber zum Teil stärker sedativ sind. Man fand auch antidepressive Wirkungen bei anders gebauten Molekülen, z.B. Mianserin (Tolvon), Toxepin (Sinquan), Trazodon (Tritico), Tripto-OH. In neuerer Zeit werden Johanniskraut-Präparate, die HvDericin enthalten, als Antidepressiva empfohlen. Ferner wird nach Substanzen gesucht, die nur auf serotoninerge Synapsen wirken, es sind dies vor allem Fluoxetine (Flucitne, Prozac), Fluoxamin (Floxyfral), Citalopram (Seropram), Sertalin (Zoloft), Paroxetin (Deroxat). Endlich wird auch Bromocriptin (Parlodel) empfohlen. Einzelne Präparate mussten wegen toxischen Erscheinungen aus dem Handel zurückgezogen werden, nämlich Zimelidin (Normud) und Nomifensin (Alival).

Die Antidepressiva der ersten Zeit hatten vor allem anticholinergische Nebenwirkungen wie eine störende Mundtrockenheit, Schweissausbrüche, Obstipation, Gewichtszunahme und Miktionsstörungen. Es fragte sich, ob die Nebenwirkungen mit der therapeutischen Wirkung verkoppelt seien. In bezug auf die Gewichtszunahme zeigte sich folgendes: Wesentlich ist, die Kranken bei den ersten entsprechenden Anzeichen auf die Einhaltung diätetischer Vorschriften aufmerksam zu machen. Was die übrigen Nebenwirkungen anbelangt, ist es zweckmässig, die tageszeitlichen Schwankungen der spontanen neurovegetativen Stimmungs- und Gleichgewichtslage auszunützen und die Verabreichung der Medikamente mit anticholinerger Nebenwirkungen während vagotonen Phasen zu bekämpfen. Die vorwiegend auf serotoninerge Synapsen wirkenden Medikamente führen nicht zu Problemen mit dem Körpergewicht, dagegen zu Appetitstörungen, Verdauungsstörungen und Beeinträchtigung der Potenz und der Libido bei Frauen. Gleichwohl wurden in der neusten Zeit vorwiegend serotoninerge Substanzen empfohlen, die aber oft wirkungslos sind. Ein derartiges Präparat, Fluoxetin (Prozac, Fluctin), erwies sich als Suchtmiffel, was von allen andern Antidepressiva nicht bekannt ist und bei vielen seit lange verwendeten sicher gar nicht besteht.

In der ersten Publikation von 1957 wurde als Hauptindikation des Imipramins die reine endogene Depression mit vital-depressiven Symptomen beschrieben. Das gilt auch heute noch.

Auch symptomatische Depressionen bei organischen H irnerkrankungen mit oder ohne arterielle Blutdrucksteigerung können gut ansprechen, falls kein wesentlicher hirnatrophischer Prozess vorliegt.

Eingehend wurde schon damals die Frage geprüft, inwiefern psychogene Reaktionen ebenfalls eine Wirkung zeigen. An Beispielen von guten Wirkungen wurde gezeigt, dass dies tatsächlich möglich ist. Auch daran ist heute nichts zu korrigieren. In der zweiten Abhandlung vom Jahr 1962 steht folgender Satz: "Neurotische Erkrankungen mit Zwängen, hysterischen, neurasthenischen und Angstsymptomen scheinen viel öfters, als man glaubt, mit vitalen Depressionen in Beziehung zu stehen und deshalb in ausgezeichneter Art auf antidepressive Medikamente anzusprechen" (S.593). Je konsequenter man danach sucht und je besser der Arzt es versteht, die depressive Symptomatik aufzufinden, desto häufiger werden bei den üblicherweise als Neurosen diagnostizierten Erkrankungen depressive Grundlagen gefunden, die mit samt dem neurotischen Überbau durch Antidepressiva verschwinden.

In bezug auf die Angstsymptomatik ist auf die oft vorkommende paroxysmalepileptoide Genese dieser Symptomatologie hinzuweisen. Hier wirkt Carbamazepin (Tegretol) meist ausgezeichnet. Die chemische Formel des Carbamazepins enthält Harnstoff, der auch ein Baustein des Antiepileptikums Phenobarbital ist. Daneben ist in der chemischen Formel des Carbamazepins ein Teil des lmipraminmoleküls enthalten. Man könnte so die Wirkung des Carbamazepins, die sowohl antiepileptisch wie antidepressiv ist, als verständlich bezeichnen. Damit wird freilich ein eigentümliches Problem sichtbar. Wenn man bedenkt, wie das Auslösen epileptischer Anfälle eine Depression heilen kann, ist nicht ohne weiteres einzusehen, wieso auch ein Antiepileptikum zugleich ein Antidepressivum ist. Es ist dies ein meines Wissens ungelöstes, aber äusserst interessantes wissenschaftliches Problem.

In Zusammenhang mit der Wirkung spezifischer Antidepressiva auf eine

Angstsymptomatik ist im Vorbeigehen auf schizoid-schizophrene Komponenten von

Angstzuständen hinzuweisen. Wenn ein Verdacht in dieser Richtung besteht, ist eine

Kombination der antidepressiven Therapie mit Neurnleptika angezeigt. Dasselbe gilt

übrigens auch für reine Depressionen, sobald sie mit Wahn kombiniert sind.

Endlich ist in Zusammenhang mit der Angstsymptomatik die vielfach empfohlene und praktizierte Kombination von Antidepressiva mit Benzodiazepinen zu erörtern. Die mit diesen Stoffen verbundene Anxiolyse steht vielleicht mit ihren antiepileptischen Wirkungskomponenten in Beziehung. Auf ersten Blick ist es verführerisch, eine solche Kombination vorzunehmen. Zudem haben Benzodiazepine eine affektiv distanzierende Wirkung. Das hat zur Folge, dass viele Depressive anfänglich glauben, ihre Krankheit werde durch Benzodiazepine günstig beeinflusst, weil sie weniger unter der Affektstörung leiden. Dies ist eine Täuschung. Die Depression besteht nämlich weiter, wird oft sogar vertieft, die Kranken kümmern sich aber weniger darum. Zudem bewirkt die muskelrelaxierende Wirkung der Benzodiazepine eine Verstärkung der Unfähigkeit, sich zu entscheiden. In praktischer Hinsicht werden immer wieder Patienten beobachtet, die nach einiger Zeit der Kombinationsbehandlung die Antidepressiva weglassen und nur noch Benzodiazepine nehmen, von denen sie abhängig geworden sind. Die Rückkehr zur antidepressiven Therapie ist dann meist recht schwierig.

Man muss sich klar werden darüber, dass alle diese Beobachtungen eine Umstrukturierung der ganzen psychopathologischen Grundkonzeptionen einleiten. Wir können jedoch nicht darauf eingehen. Nur ein Punkt sei besprochen.

In den 35 Jahren, seit der vorhin wörtlich angeführte Satz publiziert wurde, ist davon kaum etwas in das allgemeine Bewusstsein der Psychiater übergegangen. Lediglich an einem Punkt ist in den letzten Jahren ein Durchbruch erfolgt. Heute werden Zwangskranke meist in erster Linie mit antidepressiven Medikamenten behandelt, wozu sich diejenigen, welche vorwiegend auf serotoninerge Synapsen wirken, besonders bewähren. Wer die Publikation von MURIEL GARDINER über den "Wolfsmann" von FREUD kennt, der wird diese Tatsache freilich nicht erstaunlich finden. Wie sich später herausgestellt hat, handelte es sich bei dem von FREUD als Neurose diagnostizierten und vermeintlich durch Psychoanalyse geheilten Kranken um phasische Depressionen, die während seines ganzen Lebens wiederkehrten.

Eine antidepressive Therapie bei suicidgefährdeten Depressiven ist dann gefährlich, wenn die Hemmung vor den Suicidimpulsen verschwindet. Gleichsam in der letzten Phase vor der Heilung kann dann noch ein Suicid erfolgen. Darauf wurde schon in der ersten Publikation hingewiesen. - Die Antidepressiva führen bei massiver Überdosierung, wie sie in suicidaler Absicht vorkommen, zu Lebensgefahr.

Ein anderes Problem sind die plötzlich einschiessenden Suicidimpulse. Es ist dies eine besondere Form der Suicidalität, die mit Paroxysmalität einhergeht. Eine Behandlung mit Carbamazepin (Tegretol) drängt sich hier auf und ist durchaus geeignet, prophylaktisch gegen Suicid zu wirken.

Sicher wirken die bisher bekannten und im Handel erhältlichen Antidepressiva nicht in jedem Fall. Zahlenmässige Angaben darüber zu machen ist schwierig, und es schleichen sich leicht Fehler ein. Wie schon in der ersten Publikation angegeben, reagieren zwei Drittel bis drei Viertel aller depressiv Kranken positiv auf die Antidepressiva. Die Zahl wechselt aber mit der Qualität der Untersuchung, mit dem Altersaufbau der untersuchten Gruppe, der Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme und anderen Faktoren. So spielt es eine Rolle, ob das Krankengut einer Untersuchung aus einer Gegend stammt, in welcher die ärztliche Grundversorgung die einfach zu behandelnden depressiven Kranken ambulant erkennt und kompetent behandelt. Dann steht für wissenschaftliche Untersuchungen nur ein Krankengut zur Verfügung, das eine Auslese schwieriger chronischer komplizierter Kranken enthält. Das wirkt sich dann natürlich in der Erfolgsstatistik aus. Ganz anders verhält es sich, wenn alle Depressiven an einer einzigen zentralen Stelle versammelt werden.

In den letzten Jahren ist ein neues komplizierendes Problem entstanden. Die Weltgesundheitsorganisaüon hat eine "Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD" herausgegeben. Unter Nr. 10, Kapitel V (F) steht als "klinisch diagnostische Leitlinie" auf S.120: "Wenn gewünscht, erlaubt die Klassifikation die Verwendung des soma tischen Syndroms. Es kann aber auch ohne Verlust jeglicher sonstiger Information darauf verzichtet werden". Das ist das exakte Gegenteil dessen, was ich in meiner ersten Publikation gesagt, seither immer wieder bestätigt gefunden und deshalb auch in Vorträgen und Publikationen wiederholt habe. Die Konsequenzen eines solchen Vorgehens sind unabsehbar. Meines Erachtens ist auf solchen Grundlagen eine zuverlässige wissenschaftliche Forschung und eine optimale Behandluna depressiver Zustände unmöglich.

Hier liegt einer der Gründe für die Erfolglosigkeit der Suche nach wirklich neuen und besseren anidepressiven Medikamenten. An einem internationalen Kongress im Institut Pasteur in Paris im Oktober 1995 wurde dies unwidersprochen klar und deutlich zum Ausdruck gebracht. Die scheinbaren Fortschritte durch die auf serotoninerge Synpasen wirkenden Substanzen beruhen vollständig auf ganz alten, seit vierzig Jahren bekannten Tatsachen. Solange im heutigen Stil weltweit weiter geforscht wird, wird sich daran auch nichts ändern.

Depressive Zustände sind eine sehr häufige Erkrankung. In den meisten Fällen treten sie in Phasen sehr verschiedener Dauer auf. Oft nur einmal im Leben, häufig wiederholen sie sich in wechselnden oder sich gleich bleibenden Abständen. Es gibt aber auch chronische Verläufe verschiedenster Intensität. Wenn diese schwach ausgebildet sind, können Phasen stärkerer Manifestation hinzutreten, die auch wieder verschwinden.

Viele Depressive bleiben unerkannt oder sind durch psychische Symptome, die in eine andere Richtung weisen, maskiert. Es ist oft schwierig, die depressive Grundlage einer körperlichen oder psychischen Störung zu finden. Völlig ungeeignet ist die heute verbreitete Methode, dem Kranken feststehende Fragen vorzulesen, auf die er nur mit Ja oder Nein, ausnahmsweise auch mit Mehr oder Weniger zu antworten hat, die sogenannten ,,rating scales". Aus solchen Antworten werden dann zahlenmässige Resultate gewonnen, die als Grundlagen für mathematische Bearbeitung dienen. Solche Fragenverzeichnisse dürfen höchstens als Stichworte für den Fragenden im Rahmen eines frei gestalteten Gesprächs von Mensch zu Mensch mit guter gegenseitiger Verständigung verwendet werden. Eine mathematische Verarbeitung der Resultate täuscht eine faktisch gar nicht existierende Exaktheit vor, welche in die Irre führt.

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass, warum und in welchen Fällen Antidepressiva mit Neuroleptika und Carbamazepin ergänzt werden müssen. Es gibt jedoch noch andere Gründe für ein fehlendes oder mangelhaftes Ansprechen der antidepressiven Behandlung. Sie lassen sich aus einem klinischen Beispiel ableiten:

Allgemein bekannt sind Drämenstruelle und postmenstruelle depressive Verstimmungen bei Frauen, die sich gelegentlich sogar über die Menopause hinaus fortsetzen können. In sehr vielen Fällen ist eine sehr einfache Behandlung dieser Zustände erfolgreich. Die prämenstruellen depressiven Verstimmungen sind sehr oft von Wasserretention mit Körpergewichtssteigerung verbunden. Dem kann mit einem milde und langsam wirkenden Diuretikum, wie z.B. Chlortalidon (Hygroton) in den letzten 5 bis 3 Tagen vor der Periode vorgebeugt werden. Die Verstimmungen treten dann gar nicht mehr auf. Bei schwereren Depressionen, in denen es prämenstruell lediglich zu Verschlimmerungen kommt, werden diese durch eine der antidepressiven Therapie hinzugefügte diuretische Behandlung ebenfalls günstig beeinflusst.

Es hat sich ferner gezeigt, dass auch bei Männern eine Zusatzbehandlung zu ungenügender antidepressiver Wirkung mit einem Diuretikum die volle Remission herbeiführen kann. Eine Erhöhung der antidepressiven Medikation allein kann gelegentlich nicht hinreichen. Es gibt aber auch Fälle chronischer Depressionen, bei denen eine zusätzliche diuretische Therapie eindrückliche Erfolge bringen kann.

Übrigens weiss man seit langem, dass auch die Antidepressiva auf den Wasserstoffwechsel einwirken.

Die postmenstruellen depressiven Verstimmungen beruhen sehr oft auf Eisenmangel infolge des Blutverlustes. In diesen Fällen wirkt eine zusätzliche Eisentherapie unter der Bedingung, dass in therapeutischer Absicht verabreichtes Eisen resorbiert und zweckmässig verarbeitet wird. Seit 35 Jahren ist bekannt, dass mangelnde Wirkung eine antidepressiven Therapie auf Eisenmangel beruhen kann. An der Salzburger Klink hat FISCHBACH 1973 darauf hingewiesen. Die Tatsache scheint aber kaum zur Kenntnis genommen worden zu sein, nur hie und da wird auf diese Problematik hingewiesen. Es ist doch eindrücklich zu sehen, wie sich so Erfahrungen, die auf etwa 2000 Jahre zurückreichen, PLINIUS und DESCARTES bekannt waren, durch neueste Forschungsergebnisse bestätigen und welche Mühe es heute bereitet, derartig klare Tatsachen allgemein bekannt zu machen.

Der Wirkungsmechanismus des Eisens bei der Depressionsbehandlung ist bekannt. Auf dem Weg zur Synthese von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin gibt es eine Stufe, die obligatorisch von zweiwertigem Eisen als Koferment der Tyrosinrespektive der Tryptophanhydroxylase abhängt. Ob ein derartiger Mangel besteht, kann anhand der Stoffwechselprodukte verschiedener Stufen dieser Synthesen im Urin nachgewiesen werden. Tatsächlich können so Mangelerscheinungen objektiviert und die therapeutische Wirkung auch biochemisch bestätigt werden. Um Einblick in die Verhältnisse der Spurenelemente zu gewinnen, bedienen wir uns heute der Haaranalyse. Andere Substanzen, die ebenfalls in diesen Stoffwechsel eingreifen, sind Kupfer, Vitamin C und Vitamin B6. Auch hier kann unter Umständen gezielt mit Erfolg eingegriffen werden. Ein weiteres wichtiges Koferment, das Tetrahydrobiopterin, ist eindeutig antidepressiv wirksam, leider aber nur für ganz kurze Zeit. Es scheint bei Therapieresistenz keine dominierende Rolle zu spielen.

Wahrscheinlich spielen noch andere Spurenelemente bei dem Zustandekommen der Depressionen und ihrer Behandlung eine Rolle. Schon vor Jahrzehnten wurde eine antidepressive Wirkung durch Mangan beschrieben, ähnliches gilt wahrscheinliches von Zink und Chrom, nur sind da die biochemischen Zusammenhänge meines Wissens noch nicht hinreichend geklärt. Vorerst scheint sich die klinische und die wissenschaftliche Psychopharmakologie überhaupt nicht für derartige Probleme zu interessieren. In der 2000 Seiten umfassenden "Offlcial Publication of the American College of Neuropsychopharmacology: Psychopharmacology, The Fourth Generation of Progress", herausgegeben von Blum und Kupfer, Raven Press, 1994, finden sich im detaillierten Sachverzeichnis überhaupt keine entsprechenden Hinweise. Das passt ausgezeichnet zu den Ausführungen der Weltgesundheitsorganisation über die Diagnostik der Depression.

Die Geschichte der neuzeitlichen Antidepressiva in den letzten 40 Jahren seit der Entdeckung des Imipramins führt zu zwei wesentlichen Einsichten:

1. Die neuzeitlichen Antidepressiva sind eine ausserordentliche Bereicherung des Arzneimittelschatzes. Depressive Erkrankungen sind sehr häufig, stellen für die Betroffenen und deren Angehorige meist ein schweres Leiden dar, führen in Lebensgefahr und beeinträchtigen die soziale Leistungsfähigkeit. Sie sind zudem eine grosse Belastung für das öffentliche Gesundheitswesen. Weltweit ist schon Millionen von Menschen durch die einfache Einnahme neuzeitlicher Antidepressiva eine Besserung oder sogar Heilung aus oft verzweifelten Situationen zuteil geworden. Das wirkt sich auch sozial als entscheidender Gewinn aus.

2. Aus Erfahrungen bei der Behandlung mit den neuzeitlichen Antidepressiva ergeben sich grundsätzliche und weitgehende Konsequenzen für die Psychiatrie, ebenso aber für die allgemeine Medizin. Es beruht dies auf den nicht nur psychischen, sondern auch körperlichen Symptomen depressiver Zustände. Diese Tatsache wird, wie weltweit verwendete Hilfsmittel der Diagnostik und Fachliteratur zeigen, nicht erkannt. Das hat überflüssige, aber kostspielige Untersuchungen und langdauernde nutzlose, ebenfalls grosse Mittel beanspruchende Behandlungen zur Folge. Der Grund für diesen krisenhaften Zustand liegt in alten festgefahrenen, als selbstverständlich geltenden dualistischen Vorstellunaen über eine Trennung von Leib und Seele und von deren Beziehungen. Dabei handelt es sich um Hypothesen, die den faktischen Tatsachen in keiner Weise angemessen sind. Das berührt die psychiatrische und die allgemein-medizinische Krankheitslehre, welche nicht mehr den Erfahrungen mit den neuzeitlichen Antidepressiva entsprechen. Diese erfordern vielmehr deren grundsätzliche Umgestaltung. Damit wird sich eine starke Erweiteruna der Indikationen für die Anwendung der Antidepressiva ergeben. Deren Wirkungsmechanismus muss zudem die Aufmerksamkeit forschender urd behandelnder Ärzte viel stärker in Anspruch nehmen, um einen optimalen Einsatz der neuzeitlichen Antidepressiva zu gewährleisten.